湖南省益阳市精准施策，持续深化医保支付方式改革，主动防范医疗机构亏损，2025年3月，在全省率先完成2024年度DIP清算并全部拨付到位，全市整体结付率达到99.5%，较2023年提升5.3个百分点，87家医疗机构结付率超过100%，占比41.43%，较2023年增加45%。全市住院率同比下降2.4%，住院人次同比下降8.71%，住院基金支出同比下降16.6%，群众次均住院费用下降4.47%，次均个人住院负担下降3.37%，实现住院率、住院人次、次均住院费用、个人住院负担、平均住院日“五降低”。

一是强化质控体系，筑牢数据根基。加强源头治理。敦促医疗机构完善医院信息系统，加强病案编码培训学习，科学指导210家医疗机构做好医保结算清单准确填写。运用系统校验机制提示不合格数据，实时反馈医疗机构修改重传。规范上传时限，及时固化数据。多措并举，数据治理成效显著，医保结算清单上传率、及时率、准确率排名全省领先，为各项工作提供了坚实的数据支撑。重视数据分析。按季度出具分析报告，定期召开数据分析会，向全市医疗机构公开医保数据，亮明医保家底，展示基金运行情况。做好疑点警示。借助医保大数据平台，对发现的500余条疑似违规问题，组织医保、临床、编码专家上门指导，及时查处。

二是完善病种结构，确保科学支付。精准调整病种。益阳市医保局牵头，遴选临床、编码专家302人医疗机构专家队伍，组建18个临床专家组，严格按照DIP 2.0版分组方案的要求，历时1个月完成主目录6319组、辅助目录147组、单列分值病种34组、中医优势病种45组的论证工作，病种分值精准度和临床契合度进一步提高。强化政策倾斜。对于费用较高的涉及新技术新项目病例，低于15例以下仍然允许破例形成核心组，支持高新技术发展；根据分级诊疗要求优化基层病种，主动引导常见病、多发病进一步向基层下沉；加大对中医、妇幼医疗机构扶持力度，年终清算系数加成由0.02提升至0.05。完善考核指标。按照2.0版DIP技术规范要求，进一步优化考核评价指标体系，形成由现场检查、信息系统评价，病案检查评估、费用绩效评价四部分组成的综合评分方案，让各项关键性指标参与年终清算，确保清算结果全面真实体现医院的日常管理情况，正向引导医疗机构合理控制费用，主动降低住院率，持续推进支付方式改革，避免“劣币驱逐良币”的情况发生。

三是优化支付机制，支持医院发展。用好特例单议。出台特例单议实施细则，在确保整体不超过比例的前提下，对双侧手术、多学科联合诊疗、新药耗新技术使用等申报病例较多的医疗机构给以充分的政策倾斜，更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，支持医疗机构提高诊疗水平，免除医疗机构的后顾之忧。通过人工评审和绿色通道相结合的方式，进一步提升评审效率。2024年，我市共计通过特例单议病例2338份，涉及基金支付5874.54万元。优化清算规则。根据2024年医保基金总额控制方案，DIP年终清算时，年终清算时适当提高预算，确保年终点值相对稳定。根据职工、居民基金结余情况不同，分别优化结余留用和合理超支分担等分配方案，确保基金安全且充分分配。做实沟通协商。加强对亏损医疗机构的分析指导，讲明亏损原因，指导改革推进，通过协商谈判解决年终清算中的争议问题，适当补偿医疗机构的过度亏损，最大限度解决医疗机构运行困难的问题，支持医疗机构的发展，营造良好的共商共治局面，确保改革平稳推进。