——益阳市全力推进医保领域改革综述

近日，党的二十届三中全会公布了《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》，提出要深化医药卫生体制改革，包括促进医疗、医保、医药、医技、医价协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。随着医改“接力赛”进入深水区，我市医保部门牢牢抓住改革关键期，不断转变工作观念，为参保群众、参保单位、医院、药店、药企等提供全方位优质服务。

持续开展“高效办成一件事”改革，推行综合柜员制，实现“一窗通办”，真正做到让数据多跑路，群众少跑腿；在家门口的卫生室看病、买药，村民轻刷身份证，一键享受医保报销；深化DIP付费方式改革，有效避免大处方、滥检查，确保每一分“救命钱”都花在刀刃上……近年来，我市不断深化医保领域改革力度，发挥医保在“五医”协同发展和治理中的基础性作用，为保障参保群众共享改革发展“红利”，交出了一份不俗的“成绩单”。

医保改革持续“开良方”，为群众提供更多优质服务

“最明显的感受是，他们工作理念的转变，真正做到了为医院服务。”7月25日，谈及医保改革的成效，益阳市第四人民医院医疗保障部主任孟红深有感触。在这个岗位工作十多年的她，最重要的职责是按月向医保部门申报医保资金。孟红告诉记者，以前报一次账仅资料整理和打印就要一至两天，还要跑多个科室，找多名领导签字，遇到经办人员出差等情况，要等好几天，最久的一次资金拨付前后等了3个月。如今，全市推行医药机构“一体化”管理，明确由一个经办机构办理辖区内定点医药机构的定点申报、协议管理、审核稽核、费用结算等业务。申报工作简化成了两步，只需按照要求在网上提交确认信息，等待审批和拨付即可，基本实现当月申报当月拨付，有效缓解了医院垫资压力。

7月17日，刚退休的市民何训超来到市民服务中心医疗保障“一窗通办”服务区，打算办理退休信息变更手续。在工作人员指导下，她登录医保养老联办系统，输入身份信息，很快查到了医保、社保缴费信息，一键打印交给窗口工作人员后，几分钟就办好了。“不用到处跑，不用提交一堆资料，没想到这么方便，又快又好。”何训超忍不住点赞道。

医保养老联办、出生一件事、退休一件事、一窗通办、跨省通办……近年来，益阳市医疗保障局聚焦参保群众在政务服务提速升级方面的现实需求，开展了针对性的改革。益阳市医疗保障事务中心副主任王琪介绍，为解决群众、企业、医院工作人员办事多头跑、多次跑等难点堵点问题，医保部门今年启动了综合柜员“一窗通办”改革，按精兵简政的思路，缩减窗口，窗口工作人员从以往的每人只办理一项业务变成办理所有业务，做到“一窗受理、一站服务、一柜办结”。益阳市医疗保障事务中心主任刘海祺表示，改革看起来只调整了窗口设置，其实涉及部门职责分工、工作流程再造、系统优化升级、数据联通共享等多项繁杂工作；通过推行新生儿“出生一件事”“退休一件事”线上联办，实现共享数据自动调用、个性信息自行填报、申请表单自动生成，确保出生即参保、手续零跑腿、报销立即享、退休一窗受理和一次办结。

群众满意度和获得感是衡量医保改革成效的标尺，近年来，益阳市医保部门深化“放管服”改革，持续优化营商环境，深入推动“高效办成一件事”。同时，充分利用“互联网+医保”服务优势，实现消费提示、参保登记、信息查询、异地就医备案等医保服务高频事项“网上办”“掌上办”。

民生实事交出“优答卷”，群众就近报销更有“医”靠

医疗保障是群众的“医”靠，医保工作关乎民生、连着民心。为进一步解决村民看病难、报销难问题，益阳市医疗保障局秉持“参保人员到哪里，医保服务就延伸到哪里”的理念，去年在全省率先完成1725家村卫生室医保定点全覆盖。

近年来，益阳市持续推进医保经办服务事项下沉，做实15分钟医保便民服务圈，构建“市县乡村”四级经办服务体系，将基本医保服务与社区网格化管理有机结合，精准掌握辖区群众医保服务需求，有效助力参保扩面等工作提质增效。2024年，全市基本医疗保险参保率达到96.58%，2023年、2024年连续两年全市参保筹资任务完成位列全省第三。

为破解异地就医结算堵点、难点问题，益阳市进一步规范异地就医备案管理，持续下放转诊经办权限，全面推进“湘鄂互认”跨省联办直接结算工作。今年以来，通过优化异地就医结算流程，新增15个门诊慢特病种进行跨省异地就医直接结算，实现益阳市、荆州市两地异地就医双向互认“免备案、不降比”服务。

把药品价格“打下来”，挤掉药品和高值医用耗材虚高价格中的“水分”，是集中带量采购的重要成效。记者从益阳市医疗保障局获悉，今年3月落地的来那度胺胶囊，主要用于治疗多发性骨髓瘤，25毫升规格的药物原价每粒平均200元，集采后每粒不到15元，降幅超92%，一名患者年治疗费用可节省4.6万元。

近年来，为推进药品和医用耗材集中带量采购提质扩面，益阳市医保部门抓好审核、培训、管理、整治、激励等关键点，严格落实药品和医用耗材集中带量采购政策要求。按全市公立医疗机构协议量测算，仅2023年就为群众减负超2亿元。2023年10月至2024年6月，全市累计直接结算医药企业药品货款共计23844.66万元，直接结算率100%，覆盖全市所有公立医疗机构，有效解决医药货款“回款难”“三角结算”难题。

把救命钱花在“刀刃上”，提高医保基金使用效率

当前，医保改革正逐步进入深水区，如何在“保基本”的基础上守好基金承受能力的“底线”？如何确保每一分“救命钱”都花在刀刃上，满足广大参保人就医需求？这需要深化医保支付方式改革，也需要守牢医保基金安全防线。

今年以来，益阳市多次召开市政府常务会议等高规格大会，专题调度DIP支付方式改革工作。制定《益阳市医疗保险基金总额控制管理暂行办法》，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，调节规范医药机构管理和医疗服务行为，引导医疗资源科学配置，切实提高基金使用效率，把有限的医保基金，用在服务群众上。同时，全市进一步理顺DIP管理机制，创造性开展医疗机构的DIP考核暨病案质控现场指导检查，建立协商处理机制，邀请医疗机构专家对特例单议、争议处理病例进行判断，实现医保医院的交流与共享，提高医疗机构参与度，做到医保医院相向而行。

益阳市医疗保障局相关负责人介绍，支付方式改革的目的不是简单的“控费”，而是引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益，确保医保基金安全运行。2024年，全市上半年医疗总费用同比下降2.92亿元，次均费用同比下降10.92%，住院人次同比下降4.72%，平均住院天数同比下降4.33%，改革成效初显。

确保基金使用安全，是深化改革的关键一环。近年来，益阳市通过“组合拳”，全面理顺体制机制，整合各部门监管力量，统筹管理全市医保基金监管工作。在全市推行医保基金综合监管体系，成立“大基金监管中心”，彻底改变之前“九龙治水”多头管理弊端，从机制上解决“散、乱、软”等问题，为医药机构安心救治病人、发展学科建设创造良好环境。通过整合智能监审、场景监控、村卫监管、药店监管、信用评价五大系统统一管理，构建“事前、事中、事后”预警审核监管模式。2023年9月以来，通过智能场景监控系统下发疑点数据14批次，智能监审直接审核拒付317.75万元。

今年，益阳市聚焦定点零售药店虚假开药、串换药品、诱导消费等违规套取医保基金监管问题，按照“关停一批、规范一批、推介一批”要求，在全省率先开展专项整治行动，对全市591家已开通门诊慢特病、双通道用药、职工门诊统筹的定点零售药店“把脉体检”，经过45天的专项整治，对存在明显违规问题的108家定点药店（诊所）取消其门诊慢特病业务定点资格，追回医保基金1800余万元，在全市范围形成有效震慑。