附件4

益阳市“揭榜挂帅”（创新创业团队）项目验收申请书

项目名称
执行科室
项目编号
牵头承担单位（发榜单位）
项目负责人
合作单位

（揭榜单位）
任务目标总体完成情况：

绩效考核指标（任务书考核指标）	完成情况（对照任务指标填写完成情况，限200字）	成果验收形式

（提供附件资料）
投入总经费（万元）：	政府拨款（万元）：
新增年产值（万元）：	新增利润（万元）：
年销售收入（万元）：	新增税收（万元）：
取得的主要成果（成果鉴定、专利、论文）：

推广应用情况及市场前景：

预算科目名称：	合计（万元）
经费支出总额
直接费用总额
直接

费用	1.设备费（购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费）
2.劳务费、专家咨询费、会议/差旅/国际合作交流费、其他支出
3.材料费、测试化验加工费、燃料动力费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
间接

费用	间接费用总额
其中：绩效支出
项目负责人申请意见和承诺：

本人保证提交验收的各项材料内容真实、客观，愿意承担由此引起的相关责任。

项目负责人 ： 年 月 日
承担单位意见：

负责人：

（盖章） 年 月 日
业务执行科室意见：

负责人： 年 月 日
监督管理科意见：

负责人：

年 月 日
市科技局意见：

负责人：

（盖章） 年 月 日
附件：

1.科研诚信承诺书；

2.结题验收申请书；

3.项目任务书；

4.发榜方、揭榜方技术合作协议；

5.揭榜方技术攻关情况报告、揭榜方对发榜方所付合作经费的使用明细及凭证；

6技术指标佐证资料（发榜方牵头提供）。任务书约定各项技术考核指标完成的佐证材料及成果。每类指标按照合同、检测报告（或技术鉴定、试验报告）的顺序整理；

7.社会效益指标佐证资料（发榜方牵头提供）。任务书约定各项社会效益指标完成的佐证资料。就业指标按照花名册、就业合同、岗位证明的顺序整理；经济效益指标提供销售合同等；

8.财务佐证资料（发榜方牵头提供）。任务书约定各项财务指标完成的佐证资料。按照合同（凭证）、发票、银行回单、固定资产入账记录或单位物资管理流水的顺序整理；

9.科技报告（提供科技报告及收录证书）。有填写要求的项目须提交科技报告。