一、益阳市赫山区沧水铺镇中心卫生院冒名顶替住院骗保案例 

2019年11月，我局接群众举报，沧水铺镇居民杨某尧冒名在益阳市赫山区沧水铺镇中心卫生院住院。掌握初步证据后，我局立即组织行政执法人员进行行政立案调查，发现该院在病人入院时未按规定核对病人身份信息，导致非参保人员杨某尧冒用他人参保信息住院就医，骗取医保基金1620元，该行为违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第一款第（一）项规定，根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第二十六条第一款第(四)项、第三十三条第一款第(三)项规定，我局于2020年1月决定对益阳市沧水铺镇中心卫生院处理如下：1、责令立即对违规行为进行整改；2、处以违规金额4倍罚款共计6480元上交区财政罚没收入账户；3、对违规医生梁某移交卫健部门处理。 

二、 杨某尧冒名顶替住院骗保案例

2019年11月，我局接群众举报，沧水铺镇居民杨某尧于2018年3月冒用他人城乡居民医保参保信息住院骗取我区医疗保险基金。经初步了解情况后，我局决定进行行政立案调查，发现杨某尧冒用他人参保信息住院治疗，共骗取我区城乡居民基本医疗保险基金1620元，该行为违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第六条第一款规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，决定对杨某尧处理如下：责令将骗取的基本医疗保险基金1620元退回至我区城乡居民基本医疗保险基金账户；并处骗取金额2倍罚款3240元上交至区财政罚没收入账户。

三、益丰大药房益阳益鑫泰店违规案例

2020年1月，我局在对全区协议医药机构的日常稽核中，发现益丰大药房益阳益鑫泰店存在违规留存社保卡（医保卡）连续刷卡，购药刷卡无处方及购药明细清单备查，未按规定将相关医保管理制度、监督电话上墙公示等违规行为，共涉及违规金额4193.8元。经研究，决定对该药店处理如下：1、责令限期整改；2、暂停医疗保险服务协议3个月；3、对违规金额4193.8元予以拒付。

四、益阳赫山吉利诊所违规案例

2020年1月，我局在对全区协议医药机构的日常稽核中，发现益阳赫山吉利诊所存在违规留存社保卡（医保卡）连续刷卡，购药刷卡无处方及购药明细清单备查等违规行为，共涉及违规金额7200元。经研究，决定对该诊所处理如下：1、责令限期整改；2、暂停医疗保险服务协议3个月；3、对违规金额7200元予以拒付。

五、益阳市赫山区赫山街道社区卫生服务中心洪家村诊所违规案例

2020年5月，我局在对全区协议医药机构的日常稽核中，发现益阳市赫山区赫山街道社区卫生服务中心洪家村诊所存在违规留存我区城镇职工医保参保人员苏某红、曾某和夏某玲的医保卡连续刷卡、将非医保基金支付项目的种植牙、烤瓷牙串换成流行性感冒刷卡4020元。经研究，决定对该诊所处理如下：1、责令限期整改；2、暂停医疗保险服务协议6个月；3、对违规金额4020元予以追回，并另按违规金额2倍处以扣款。对追回违规金额及扣款由该诊所缴入赫山区城镇职工基本医疗保险基金账户。

六、益阳赫山华雅口腔门诊部违规案例

2020年5月，我局在对全区协议医药机构的日常稽核中，发现益阳赫山华雅口腔门诊部违规留存我区城镇职工医保参保人员陈某资、李某和孙某的医保卡连续刷卡、将非医保基金支付项目的烤瓷牙串换成流行性感冒刷卡2250元。经研究，决定对该门诊部作出如下处理：1、责令限期整改；2、暂停医疗保险服务协议6个月；3、对违规金额2250元予以追回，并另按违规金额2倍处以扣款。对追回违规金额及扣款由该诊所缴入赫山区城镇职工基本医疗保险基金账户。

七、益阳赫山德美口腔门诊部违规案例

2020年5月，我局在对全区协议医药机构的日常稽核中，发现益阳赫山德美口腔门诊部违规留存我区城镇职工医保参保人员岳某红的医保卡连续刷卡、将非医保基金支付项目的烤瓷牙串换成流行性感冒刷卡2700元。经研究，决定对该门诊部作出如下处理：1、责令限期整改；2、暂停医疗保险服务协议6个月；3、对违规金额2700元予以追回，并另按违规金额2倍处以扣款。对追回违规金额及扣款由该门诊部缴入赫山区城镇职工基本医疗保险基金账户。

八、益阳康宁精神病医院违规案例

接到有关举报线索后，我局于2020年4月17日至19日在市医疗保障局统一部署安排下，组织稽核和财务人员对康宁精神病医院违规收治病人一事进行调查，发现该院在收治我区城乡居民医保病人时存在未足额收取病人曾某、尹某住院应自付费用、未按规定将病人曹某群住院信息及时上传到城乡居民医保信息系统、收治病人时对病人及家属进行不实宣传等违规行为，经研究，决定对该院处理如下：1、暂停该院收治我区城乡居民医保新病人三个月，对违规行为立即进行全面整改，并将整改情况书面上报我局；2、对曾某未足额收取住院应自付费用的本次住院补偿款1408元予以追回，并另按补偿款2倍处以扣款2816元；对尹某未足额收取住院应自付费用的本次住院补偿款1424.16元予以追回，并另按补偿款2倍处以扣款2848.32元。3、对曹某群本次住院医疗费用不予补偿，其住院补偿款由该院自行承担。4、整改期间或期满，我局将对该院组织专门的抽查或全面检查，发现该院仍然违法违规的，将按照有关法律法规继续从严处理。

九、益阳前进医院违规案例

我局于2020年9月1日在对益阳市前进医院的日常稽核中，发现该院在收治我区城乡居民住院病人过程中，存在串换药品和虚记药品费用、检查报告不规范、超标准收费、不合理用药等违规行为。经研究，决定对该院处理如下：1、对该院串换药品和虚记药品费用补偿款807元予以追回，并另按500元/人处以扣款1500元；对检查报告不规范、超标准收费、不合理用药涉及的违规金额，按补偿款3倍予以扣款3077元。2、对该院处以暂停赫山区医疗保险服务协议6个月。3、对该院负责人进行约谈，责令该院进行整改，暂停期满后视整改情况决定是否恢复服务协议。

十、益阳赫山仁慧医院欺诈骗保案例

益阳赫山仁慧医院为我区城镇职工医保、城乡居民医保协议医疗机构。我局于2019年12月16日对该院病人住院情况进行了稽核，发现当日该院共收治赫山区城乡居民医保住院患者11人，共有7人次虚记医疗费用，其中周某、蔡某中、万某清入院后未做输液治疗，虚记了输液药品和治疗费用；盛某君、夏某英、周某、卜某英相关检查未做，虚记了相关检查的费用。针对上述违规行为，我局于2019年12月对该院作出了责令整改、约谈负责人、处以违规扣款、核减住院补偿款、暂停医保服务协议6个月等处罚。

2020年6-7月，益阳市审计局在对全市医疗保险基金专项审计时对该院进行了审计，发现该院于2017年至2019年期间，向高新区、赫山区和市本级医保申报门诊、住院病人医疗保险基金646.39万元，抽查该院申报医疗保险基金药品销量最大的10种药品进销存记录，部分药品申报医疗保险基金的销售数量远大于对应药品的购进数量，涉嫌虚构住院病人药品销售业务骗取医疗保险基金262.65万元。益阳市审计局将该院涉嫌骗取医保基金一案移交公安机关调查处理。针对以上情况，我局在该院暂停协议期满后未恢复其医保服务协议，并于2020年8月决定终止与该院所有医保服务协议。

十一、 益阳市赫山区桃花仑街道社区卫生服务中心违规案例

2020年7月，益阳市医保局对我区协议医疗机构益阳市赫山区桃花仑街道社区卫生服务中心进行了飞行检查，并将发现的违规线索移交我局进行复核处理。经我局认真审核，发现该院存在不合理检查、不合理收费、虚记费用、重复收费、分解收费等违规行为，共涉及金额25594元，经研究并报市医疗保障局备案，决定对该院违规金额进行全额追缴，退回医保基金账户；并责令该院对违规行为立即进行整改。

十二、 益阳市兰溪镇中心卫生院违规案例

2020年7月，益阳市医保局对我区协议医疗机构益阳市兰溪镇中心卫生院进行了飞行检查，并将发现的违规线索移交我局进行复核处理。经我局认真审核，发现该院存在不合理收费、虚记费用、自立项目收费、医疗服务行为中含有低值耗材等违规行为，共涉及金额101392.51元，经研究并报市医疗保障局备案，决定对该院违规金额进行全额追缴，退回医保基金账户；并责令该院对违规行为立即进行整改。 

十三、 益阳赫山大桃医院违规案例

2020年7月，益阳市医保局对我区协议医疗机构益阳赫山大桃医院进行了飞行检查，并将发现的违规线索移交我局进行复核处理。经我局认真审核，发现该院存在超标准收费、串换项目收费等违规行为，共涉及金额56745元，经研究并报市医疗保障局备案，决定对该院违规金额进行全额追缴，退回医保基金账户；并责令该院对违规行为立即进行整改。 

十四、 益阳和睦佳妇幼医院违规案例

2020年7月益阳市医保局对我区协议医疗机构益阳和睦佳妇幼医院进行了飞行检查，并将发现的违规线索移交我局进行复核处理。经我局认真审核，发现该院存在超标准收费、重复收费、自立项目收费、虚增医疗服务等违规行为，共涉及金额14840.6元，经研究并报市医疗保障局备案，决定对该院违规金额进行全额追缴，退回医保基金账户；并责令该院对违规行为立即进行整改。

十五、 益阳市赫山区沧水铺镇中心卫生院违规案例

2020年12月，我局在日常监督中发现沧水铺镇中心卫生院在收治我区城乡居民基本医疗保险住院病人时，存在通过超标准收费、分解收费、重复收费、检查项目缺项等违规行为骗取基本医疗保险基金，我局立即组织行政执法人员对该院涉嫌违规骗取医保基金的行为进行行政立案，经调查核实，该院通过上述行为共骗取我区城乡居民医保基金13771元，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十八条第一款第（三）项规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条第一款规定，决定对该院作出如下处理：1、责令改正；2、责令该院将骗取的13771元医保基金退回至我区城乡居民基本医疗保险基金账户，并处骗取金额2倍罚款27542元上交区财政罚没收入账户；3、对相关责任人进行约谈。

十六、 益阳市赫山区泥江口镇中心卫生院违规案例

2020年12月，我局在日常监督中发现该院在收治我区城乡居民基本医疗保险住院病人时，存在通过超标准收费、分解收费、重复收费、检查项目缺项等违规行为骗取基本医疗保险基金，我局立即组织行政执法人员对该院涉嫌违规骗取医保基金的行为进行行政立案，经调查核实，该院通过上述行为共骗取我区城乡居民医保基金14406元，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十八条第一款第（三）项规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条第一款规定，对该院作出如下处理：1、责令改正；2、责令该院将骗取的14406元医保基金退回至我区城乡居民基本医疗保险基金账户，并处骗取金额2倍罚款28812元上交区财政罚没收入账户； 3、对相关责任人进行约谈。