为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，落实“保基本、强基层、建机制”要求，发挥医疗保险在医改中的基础性作用，引导城乡居民合理利用卫生资源，逐步提高城乡居民普通门诊医疗待遇保障水平，切实减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担。根据《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）、《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）等文件精神，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会联合印发了《益阳市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金总额控制管理暂行办法》（以下简称《办法》）。

一、《办法》出台的背景

随着现行各项医疗保险门诊保障政策落地，特别是我们按照省委主要负责同志的批示指示精神，在本月底将实现1725家村卫生室的普门两病直接结算。由于参保群体老龄化程度加剧、医保待遇提高，面临的基金支付压力也随之增加。为此，我们按照市委主要负责人的要求，前往衡南县考察学习后，积极向省局请示汇报，争取在我市进行门诊统筹总额控费的试点工作，经多方征求意见、精准测算历史数据后，制定本《办法》，《办法》按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担、结余适当留用”的原则，在保障基金安全的同时确保基层医疗机构工作积极性，也有利于医保基金可持续。在群众减负得实惠的同时，实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。

二、《办法》的保障措施

《办法》明确了几项保障措施：

（一）合理确定门诊统筹包干标准

城乡居民普通门诊支出、门诊“两病”支出、家里医生签约服务费按照50元/人的标准，按照各乡镇（街道）实际参保人数的90%总额控制使用，余下10%作为普通门诊统筹预留金。

（二）分担留用办法

定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊统筹费用超出总额控制费用的，由普通门诊统筹预留金给予弥补，不足部分由定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）自行承担；总额控制费用的使用率小于等于50%，结余部分全部返还城乡居民医保基金；总额控制费用使用率大于50%小于等于80%的，结余部分的60%给定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）留用；使用率大于80%以上的，结余部分的70%给定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）留用。对该项工作管理好的定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）可通过普通门诊统筹预留金适当给予倾斜。

（三）明确管理模式

城乡居民普通门诊统筹实行两级定点协议管理，即县市区医保经办机构与乡镇卫生院签订管理协议并将区域内包干付费给乡镇卫生院（社区卫生服务中心）统筹使用，乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）与辖区村级卫生室（社区卫生服务站）签订医保服务协议，村卫生室的门诊统筹总额控费由乡镇卫生院分配。

三、《办法》的配套措施

《办法》提出了基金监管的3项配套措施：

一是完善医保信息系统，细化协议内容，加强对定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）协议管理和医疗服务日常监管，确保基金合理使用。

二是加大监督检查力度，依法依规严厉查处定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及其医务人员违反政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取医保基金的行为。

三是依托医保智能终端、村医结算系统、终端管理平台等维度全方位数字化监管手段。