一、文件出台背景

职工医保门诊共济改革是当前深化医疗保障制度改革的重要举措，将定点零售药店纳入门诊统筹管理，是职工门诊共济改革的有机组成部分。2023年2月，国家医保局办公室下发《关于进一步推进定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确了定点零售药店纳入门诊统筹管理的基本政策框架。2月底以来，省医保局认真组织调研，加强请示报告，结合本省实际制定了《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确了定点零售药店纳入门诊统筹的准入管理、价格协同、管理要求等，下发全省统一执行。定点零售药店纳入门诊统筹管理，能够充分发挥定点零售药店分布广泛、购买方便的特点，有利于提升就医购药的便利性、可及性，有利于进一步提高职工门诊统筹保障水平，有利于增强群众医保获得感、幸福感。

二、文件主要内容

一是鼓励支持定点零售药店开通门诊统筹服务。主要从信息系统、药品管理、资料要求、药店管理等方面明确了准入条件，明确了自愿申请、审核确认、签订补充协议等纳入程序，旨在促进纳入门诊统筹的定点零售药店顺畅联网结算、便于规范管理。文件同时还明确，符合有关条件、已开通门诊慢特病药品或双通道单行支付药品等服务的定点零售药店可直接签订补充协议，开通门诊统筹直接结算并提供普通门诊统筹服务。各统筹区符合条件的定点零售药店应纳尽纳，并引导医药机构合理布局，增强参保人就医购药便捷性。

二是加强门诊保障定点零售药店价格协同。文件明确，医保目录内药品销售价格，由医保部门参考省医保信息平台药品和医用耗材招采子系统（以下简称省医保招采子系统）挂网药品价格，与定点药店协商谈判，通过医保服务协议进行约定，倡导参考省医保招采子系统价格销售医保药品。这主要是以协议管理的方式，确保纳入门诊统筹管理的定点零售药店药品价格维持在合理区间。同时，明确了“支持定点零售药店在省医保招采子系统开展药品采购，鼓励定点零售药店参加药品集中带量采购”，降低定点零售药店采购成本。

三是规范定点零售药店配药的处方来源。文件明确，参保人员凭医保定点医药机构处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方（有关协议管理规定另行制定），在定点零售药店购买医保目录内药品且符合支付范围的费用可由统筹基金按规定予以支付。这一多方兼容的处方来源模式，既能实现医保部门对定点零售药店购药合规性的有效管理，又能最大程度方便患者的就医购药行为，更好打通政策落地的最后一公里。文件还明确，鼓励定点零售药店依据符合规定的长期处方为参保患者提供用药服务。定点医疗机构可按规定为符合条件的患者开具长期处方，一般4周以内，最长可开具12周。鼓励符合规定的长处方使用也将更加方便老年慢性病患者就医购药。

四是明确门诊保障定点零售药店药品支付政策。文件明确，参保人员凭处方到定点零售药店配药，只需支付个人负担费用，属于门诊统筹基金支付的费用，由定点零售药店与医保经办机构按协议规定结算。按照国家有关文件要求，定点零售药店执行与基层医疗机构相同待遇报销政策，不设起付标准，政策范围内药品费用按70%比例支付，定点零售药店和定点医疗机构门诊统筹基金年度最高支付限额合并计算，即在职参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用门诊统筹基金之和每年度不高于1500元，退休参保人员不高于2000元。

五是关于加强门诊保障定点药店管理和监督。为促进规范管理、确保基金安全，文件还要求各统筹区医保部门加强医疗保障定点药店协议管理，做好门诊统筹费用审核和监督考核，定期比对定点零售药店进销存，将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容管理，强化日常监管，督促和引导定点零售药店坚持合法经营、持续规范管理、维护基金安全。各级医保部门将依法依规严厉打击震慑定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对串换药品、伪造及变造处方或无处方销售应凭处方购买的药品并纳入医保报销、与购买人串通勾结骗取医保基金结算、不核验参保人医疗保障凭证等违法违规行为进行重点查处、严肃处理，情节严重的移交司法机关处理。

目前，全省各统筹地区正在抓紧制定有关落地细则，组织定点零售药店提交申请、签订补充协议、开通联网结算，参保职工在已纳入门诊统筹管理的定点零售药店凭合规处方购药即可联网结算报销。