一、政策背景

为健全完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）待遇保障机制，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据中央和省深化医疗保障制度改革的有关要求和国家医保局 财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，结合我市实际，现翻印《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》。

二、主要内容

（一）明确慢特病门诊待遇保障管理的基本原则。

以人为本，公平公正；立足基本，合理保障；统一标准，规范程序；完善机制，动态管理。

（二）明确各级医保部门职责。

一是省级医保行政部门负责建立健全职工医保慢特病门诊待遇保障管理制度，加强全省职工医保慢特病门诊待遇保障政策的指导和监督。二是市级医保行政部门负责辖区内职工医保慢特病门诊待遇保障管理的组织实施和指导监督。三是各级医保经办机构负责慢特病门诊待遇保障的具体经办，包括定点医药机构协议管理、药品费用结算、信息统计分析等业务工作。

（三）明确评审机构和评审程序。

各级成立由医保、财政、卫健部门组成的门诊慢特病评审委员会（以下简称评审委员会）。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药专家评审的原则实施。一是明确了评审委员会及评审委员会办公室的构成：评审委员会主任委员由医保部门主要负责人担任，副主任委员由医保、财政、卫健部门分管领导担任。委员包括医保、财政、卫健部门相关内设机构负责人、医保经办机构负责人等；评审委员会办公室成员由医保经办机构、医保行政部门有关工作人员组成。二是明确了评审委员会及评审委员会办公室的职责。三是明确了参保人员慢特病门诊待遇保障资格申请、评审及复审程序。

（四）明确待遇保障与标准。

一是符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。二是参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。三是参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

（五）规范门诊慢特病用药管理

按照《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范》，医保支付按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》相关规定执行；优先使用《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》内药品。

（六）探索实行门诊慢特病药品单列支付管理

对已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、未纳入湖南省医保“双通道”单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品，经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度职工医保最高支付限额。合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额，申请审批程序、报销比例参照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的规定执行。单列支付药品品种及费用支付限额实行动态管理，不定期调整。已纳入“双通道”单行支付管理的药品按照“双通道”待遇标准执行，不纳入单列支付范围。已申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。

（七）加强基金监督管理

各级医保、财政、卫健监管部门要加强对慢特病门诊待遇保障工作的监督管理，改进监管方式，引导合理利用医疗资源，规范诊疗行为，确保职工医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。

定点医药机构和参保人员应严格执行政策和服务协议规定。违反慢特病门诊待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。评审专家、有关工作人员在慢特病门诊待遇保障管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。