一、起草背景

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确提出：要健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）要求：按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。《湖南省人民政府办公厅 关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）要求：将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平更可持续。为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府有关决策部署，有必要制定《益阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），指导各区县（市）推进落实，逐步实现改革目标。

二、起草过程

从2022年5月开始，市医保局会同市财政厅、市卫健委、市税务局深入基层调研，全面梳理了我市职工医保慢特病门诊政策、个人账户划拨和管理情况，对近年来全市医疗机构门诊医疗费用情况进行了摸底调查。结合实际，研究起草了《实施细则（征求意见稿）》，并于2022年6月向市直相关部门、各区县（市）人民政府、医保局和社会公众广泛征求意见。根据各方面的意见和建议，进一步修改完善，形成了《实施细则（送审稿）》。

三、主要内容

《实施细则》分为总体要求、主要措施、组织实施三个部分，主要内容包括：

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

（二）统一职工医保慢特病门诊保障政策。统一门诊慢特病诊断纳入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。建立门诊慢特病病种动态调整机制，原则上每两年调整一次。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。

（三）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定。

（四）完善相关配套管理措施。一是规范个人账户使用范围。二是拓展职工医保门诊保障范围。三是做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。五是健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制。