解读《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》

按照相关规定，现对湖南省医疗保障局、省民政厅、省财政厅、省卫生健康委、国家税务总局湖南省税务局、中国银行保险监督管理委员会湖南监管局、省乡村振兴局等七部门出台的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》(湘医保发〔2021〕29号，以下简称《实施意见》)解读如下：

一、出台背景

为进一步贯彻落实党中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，2021年1月底，国家医保局、民政部、财政部、国家卫生健康委、国家税务总局、银保监会、国家乡村振兴局等七部门印发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，要求各地要结合本地实际制订具体实施方案，明确时间表、路线图，层层落实责任，周密组织实施。2021年5月，省委、省政府出台了《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》。按照党中央、国务院和省委、省政府有关决策部署，为巩固我省医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，有必要结合我省医保工作实际制定文件，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

二、主要内容

《实施意见》分总体要求、完善脱贫人口待遇保障政策、合理确定农村居民医疗保障待遇水平、整体提升农村医疗保障和健康管理水平、组织实施五个部分。主要内容是：

(一)明确困难群众医疗救助资助参保政策。对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助(重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参照执行)，对低保对象给予50%的资助。过渡期内，纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口参加城乡居民医保的资助参保政策参照低保对象资助标准执行。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，坚持按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

(二)坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。明确要求各地在2021年底前将脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为在基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，并严格执行全省统一的相关医保制度规定。要全面清理存量过度保障政策，取消不可持续的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，不再执行基本医疗保险住院报销提高10%和住院费用报销财政兜底政策。

(三)合理确定农村居民医疗保障待遇水平。第一，增强基本医疗保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。全面落实城乡居民门诊医疗保障政策，及时将符合条件的参保居民纳入特殊病种门诊保障范围，让参保居民常见病、慢性病在基层医疗卫生机构看门诊有保障。

第二，提高大病保险保障能力。出台《湖南省城乡居民大病保险实施办法》，规范城乡居民大病保险制度。一是统一大病保险合规医疗费用范围。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。二是合理确定大病保险起付标准。大病保险起付线按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，以后逐步过渡为按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。三是适当提高大病保险支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。四是统一提高大病保险补偿限额。大病保险年度补偿限额从30万元提高到40万元。五是大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。

第三，夯实医疗救助托底保障。制定《湖南省医疗救助办法》，统一规范全省医疗救助政策。为便于操作，将医疗救助对象归为三类：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(以下统称一类救助对象)；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象(以下统称二类救助对象)；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者(以下统称三类救助对象)。明确了医疗救助方式和标准。一是参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象(不含重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。二是住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助；对一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助；对二类救助对象，起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%确定，按照70%比例给予救助；对三类救助对象，起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的25%确定，按照50%比例给予救助。三是门诊医疗救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元；对一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%的比例给予救助；对二类救助对象设起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%的比例给予救助；对患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额进行救助。四是建立再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助。

(四)建立防范化解因病返贫致贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。

(五)整体提升农村医疗保障和健康管理水平。全面提升农村地区经办管理服务能力，全面推行参保人员市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。综合施措合力降低看病就医成本。推动药品集中采购工作制度化、常态化，创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。引导实施合理诊疗促进有序就医。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。