根据《益阳市财政局关于加强预算绩效管理工作的通知》（益财绩〔2019〕198号）等文件精神，我局组织开展了2019年度医疗保险补助资金项目支出预算绩效自评工作。成立了自评工作领导小组，制定了自评方案,相关科室人员全程参与自评。依据项目支出绩效自评指标计分表,逐条逐项对照自查自评，并进行综合评价,疏理问题，明确方向，以进一步发挥城乡居民医疗保险补助资金使用效益，更加扎实有效地做好城乡居民医疗保险工作。现将我局城乡居民医保补助资金的支出绩效评价情况报告如下：

一、项目基本情况

（一）政策执行情况

根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》，城乡居民实行全省统一政策，市州根据社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整待遇标准。按照省市相关文件精神，2019年我局出台了《关于上解城乡居民大病保险基金的通知》（益医保发〔2019〕2号）、《关于2019年城乡居民大病保险工作的补充通知》（益医保发〔2019〕3号）、《关于调整城乡居民大病保险政策的通知》（益医保发〔2019〕19号）等政策文件。

我市城乡居民大病保险2018年开始实施市级统筹，2019年10月1日以以前按50元/人筹资，2019年10月1日以后按65元/人筹资，所以2019年全年平均的筹资标准为53.75元/人，起付线为1.1万元。超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%，年度累计补偿金额不超过30万元。贫困人口大病保险起付线下降50%。

2019年参保人员在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的政策项目内住院医疗费，其起付标准以上的部分报销比例分别为：乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心90%，市内一级医院78%，二乙医院75%，二甲医院70%，三甲医院60%。一个结算年度内，累计最高支付限额30万元（含除大病保险之外的所有实报住院和门诊费用）。全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

（二）项目资金实际使用情况

2019年度全市城乡居民参保人数为409.93万人，参保率为97.95%。

城乡居民基本医疗保险基金筹资标准由个人缴费、财政补助资金组成，其中财政补助资金由中央、省、市、区四级财政共同补助完成。2019年城乡居民医疗保险补助经费重点项目本级预算安排7623.54万元，2019年申请城乡居民市级配套补助资金为7219.09万元。根据省市相关文件，2019年度城乡居民基本医疗保险基金筹资标准为770元 /人（其中：个人缴费250元/人、四级财政补助520元/人），全市参保总人数为4099286人，含各级财政补助和个人缴费共筹集资金301741.92万元，由市财政根据拨款进度将补助经费拨付给各区县财政局，资金均按时到位。2019年居民医保基本医疗基金补偿8676062人次，基金支出325518.57万元。 其中：住院补偿支出769644人次，基金支出238644.51万元；意外伤害补助35832人次，基金支出10707.15万元；特殊门诊补偿186074人次，基金支出14160.61万元；普通门诊补助补偿3066747人次，基金支出4206.58万元；家庭门诊账户补偿2995321人次，基金支出29191.46万元；其他补偿1622444人次，基金支出9590.91万元，大病保险补助27036人，基金支出19017.35万元。 2019年全市大病保险共筹资22033.66万元，全年享受大病保险人数25784人，基本医疗报销金额是86934.38万元。2019年全市共结算贫困人口住院78772人，结算医疗总费用69311万元，报销总金额58861.6万元，总体（含县域外）综合保障后实际报销比例为84.92%。

贫困人口县域内住院通过“一站式”结算71793人，总费用52791.27万元，报销总金额为47334.79万元，县域内住院综合保障后实际报销比率达89.66%。

二、绩效评价工作情况

为确保城乡居民医保基金合理规范使用，最大限度解决城乡居民基本医疗需求，我局2019年强化了医疗管理，增强了项目资金的使用效能，2019年工作受到了省医保局和政府相关部门的肯定。

(一)、多方举措，缓解医疗费用不合理增长

为切实解决医疗费用不合理增长，全市规范了协议医疗机构管理办法。根据上三个年度医疗费用发生的情况，在年初与医疗机构签订协议，明确费用总额预算指标，且将指标分解到月，要求协议医疗机构按预算指标进行控制。形成了“对协议医院实行总额预算、病种费用控制和次均费用控制相结合的按月结算”的宏观控制加微观细化管理，细化各类统计指标，使总额标准最大程度接近实际需求，从而抑制医疗费用的增长。在服务协议中明确双方权利责任，强化和细化管理协议和管理措施，建立协议医疗机构的良性竞争和“退出”机制。对医疗费用未超预算的协议医疗机构，按实结算；医疗费用超预算总额指标的合理增长部分，视不同情况给予补偿，不合理部分坚决拒付。

为解决过度医疗现象，我们主动转变思路——从单纯的付费者逐渐向服务的定制者转变。已与平安医疗保险公司合力研究开发大数据分析系统，对协议医疗机构的就诊人次、诊疗项目、医疗用药等数据进行大数据比对，将过去人工对海量信息逐一审核的传统方式，转变为从可疑信息中发现问题，提升审核效率，发现很多人工审核难以发现的滥检查、滥用抗生素、分解住院、虚假住院等违规行为，并通过及时约谈，倒逼医院合理用药，节约成本，降低医疗费用。并结合医疗保险智能审核系统用“互联网+”的新思维强化对协议医疗机构管理，给医保基金再按上一道“安全阀门”。

（二）、强化稽查，夯实医保管理

针对医保基金监管难度较大，经办机构稽查人手薄弱，为提高医疗保险管理能力，扎实开展医疗保险审核稽查工作，我们建立了网络智能监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合、前台审核与医院实地审核相结合的管理模式。同时，借助媒体的社会监督职能，对协议医药机构的违规行为进行曝光。同时因我市实施大病保险市级统筹，2019年年初对承保保险公司也做出了要求，必须加派人手参与医保稽查，充实基层稽查力量。2019年开始在全市运行身份识别系统和远程查房系统。

为打击欺诈骗保行为切实保障基金安全，2019年我局配合省医保局开展了飞行行动，对全市范围内16家定点医疗机构进行全面检查，取得了很大成效。

（三）、推进全国异地结算，堵住骗取套取基金“漏洞”

为实现全国范围内的数据共建、信息共享，方便群众，堵住骗取套取基金“漏洞”，2019年我市继续着力推进跨省联网异地结算，做了大量相关工作。继续开展集中宣传，提高群众对跨省异地就医直接结算的政策知晓度；各区县经办机构简化异地就医备案手续，取消了异地就医参保病人向就医地联网医院提交纸质异地联网结算表的环节，取消了异地就医转诊审批盖章程序；跨省异地就医必须使用社会保障卡直接结算，利用现城乡居民医保征缴的契机，扩大社保卡的发放面，加快推进启用社保卡；搞好信息系统建设，保障结算系统畅通。

三、存在的问题

（一）分级诊疗情况不理想。

只有从下级医院转上级医院的病人，没有或极少由上级医院转下级医院的病人。

（二）医疗费用不合理增长难以控制。

不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。

（三）医疗服务行为有待进一步规范。

近几年来城乡居民医疗在运行中发现，基层医疗卫生机构与民营医院小病大养、无指征住院日常病床是常态，二、三级医院也同样有此类现象，并且三级医院还有新特药物和高值耗材的滥用现象。

（四）城乡居民医保个人缴费标准年年提高，群众反响大。

筹资标准年年提高，且幅度较大，群众对政策产生了疑惑，同时普遍反应负担过重，增加了工作难度，降低了参保率。我们已向省局多次反映。

（五）精准落实医疗扶贫政策中精准识别存在一定的困难

精准落实医疗扶贫政策中一旦人员精准确定待遇享受医保系统“一站式”进行，难点在人员精准确定。主要是确保贫困人口参保率100%、精准标识度100%，这一工作需扶贫办、民政、各乡镇村共同协作，并不是医保能单方面解决。针对这一工作，我局仍做了大量工作。

益阳市医疗保障局

2020年4月24日

见附件6：附件6 2019年度项目支出绩效自评指标计分表.docx