益卫发〔2024〕15号
益阳市卫生健康委员会
益阳市医疗保障局
关于印发《益阳市转诊转院和异地就医备案
管理办法(试行)》的通知
YYCR-2024-24002
各县市区人民政府,各县市区卫生健康局、医疗保障局,大通湖区教育和卫生健康局,市直医疗机构:
为进一步规范本市医疗机构转诊和基本医疗保险参保人员异地就医行为,构建分级诊疗次序,市卫生健康委联合市医疗保障局制定了《益阳市转诊转院和异地就医备案管理办法(试行)》,现印发给你们,请认真遵照执行。
益阳市卫生健康委员会
益阳市医疗保障局
2024年7月2日
益阳市转诊转院和异地就医备案管理办法(试行)
为促进医疗医保协同发展,满足人民群众便捷高效就医需求,有效控制医保基金无序外流,依据《医疗机构管理条例》等法律法规和《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅关于印发〈湖南省基本医疗保险异地就医直接结算管理办法(试行)〉的通知》(湘医保发〔2022〕61号)文件精神,结合益阳实际,制定本办法。
一、目标
不断完善转诊转院和异地就医备案相关规定,规范转诊转院和异地就医备案流程,引导合理有序就诊,保障人民群众就医权益,促进医疗机构高质量发展,确保医保基金安全使用。
二、市域内转诊转院管理
(一)明确转诊病种目录
全市各定点医疗机构根据本方案和《益阳市常见疾病分级诊疗双向转诊指南(试行)》,制定本单位市内转诊病种目录。县级及以下医疗机构的市内转诊病种目录,经县级卫生健康行政部门审定后,报市级卫生健康行政部门备案后执行;市直属医疗机构的市内转诊病种目录,报市级卫生健康行政部门审定后执行。市卫生健康委制定市外转诊病种目录,下发至各定点医疗机构后执行。
(二)落实分级诊疗制度
各医疗机构收治的病种要符合自身功能定位,促进分级诊疗,落实各医疗机构转诊转院相关考核指标(见附件1)。
(三)明确向上级医疗机构转诊转院情形
医疗机构在诊治患者过程中有下列情形之一的,应当将患者转往具有诊疗、救治能力的定点医疗机构:
1.诊治疾病超出医疗机构执业登记的诊疗科目;
2.不具备相应的医疗技术临床应用资质或者手术资质的;
3.病情疑难复杂不能明确诊断,需要进一步诊治;
4.限于医疗机构的诊疗水平、技术能力或者设备条件等,不具备诊治能力的;
5.传染病按照有关规定需转入指定医疗机构治疗;
6.卫生健康行政部门规定的其他情形。
(四)明确向下级医疗机构转诊转院情形
1.常见病、多发病,急、慢性病缓解期;
2.慢性非传染性疾病患者诊断明确、病情稳定,治疗方案确定,需维持治疗的;
3.手术后病情稳定,需继续康复治疗;
4.疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗;
5.传染病已渡过传染期,病情稳定,需跟踪管理;
6.年老、衰弱、失能、失智且需要慢性病照护;
7.病情稳定的严重精神障碍患者;
8.患者或家属要求转诊转院且经治医师认为可以转诊转院;
9.卫生健康行政部门规定的其他情形。
(五)明确现诊医疗机构可以拒绝转诊的情形
1.现诊医疗机构评估后认为患者病情不宜转诊转院或不符合转诊转院条件的;
2.应对突发事件由政府统一指定医疗机构的;
3.依法需要对患者实施隔离治疗的;
4.卫生健康行政部门规定的其他情形。
三、市域外异地就医管理
(一)市外转诊转院备案工作流程
1.市外就医实行备案管理。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医,确因病情需要前往异地住院就医的,首次转诊转院备案须在患者本次住院就诊出院结算前通过参保地规定的具有转诊转院“一站式”服务资质的定点医疗机构(见附件2)办理转诊转院和异地就医备案“一站式”服务(见附件3),定点医疗机构不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。
2.市县两级医保经办机构不再受理首次转诊转院备案业务。所有通过电话进行备案的,一律按其他临时外出就医人员进行异地就医备案。
3.参保人员因同种疾病确需在就医地继续住院治疗或再次转外住院就医的,需提供医保电子凭证(或有效身份证件或社会保障卡)、备案表、参保地具有转诊转院资质的定点医疗机构出具的《益阳市医疗机构转诊转院申请表》(见附件4),通过线上备案渠道提交异地转诊转院备案申请或线下参保地经办窗口、具有转诊转院“一站式”服务资质的定点医疗机构办理异地就医备案手续。
4.参保地医保经办窗口在办理再次转诊业务时,应在系统备注栏标注“再次转诊”并将受理的资料妥善保管存档。在医疗机构或医保经办窗口办理转诊转院异地就医备案时,相关经办工作人员均需将疾病名称录入备案系统,不得漏录或不录。
(二)市域外转诊转院就医医保支付政策
1.异地转诊的临时外出就医人员在备案地就医直接结算的,医保基金住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低5%。
2.非急诊且未办理转诊转院手续的其他临时外出就医人员在备案地就医直接结算的,或未按规定办理备案自行外出就医回参保地手工报销的,医保基金住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低10%。
3.已办理市外转诊转院备案的参保人员到备案地以外的城市就医的,按未备案异地就医处理。已办理异地就医备案的参保人员因诊治需要需转诊转院到其他城市的,须向参保地医保经办机构申请变更就医地。未申请变更就医地的,按未备案异地就医处理。
4.参保人员异地就医备案后,因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的,相关医疗费用可回参保地手工报销,参保地经办机构按参保地规定为参保人员报销相关医疗费用。
(三)不予报销的情况
参保人员到境内非医保定点医疗机构(急诊抢救除外)和境外医疗机构就医发生的医疗费用均不予报销。
四、工作措施
(一)建立部门单位协同制度
卫健、医保、医疗机构要切实履行职责,对内加强业务培训,对外做好政策宣传,确保政策落实执行到位。市级医保经办部门将按月调取各县市区当月转诊转院异地就医备案数据,形成数据分析报告下发各县市区,发现问题及时督促整改。市级医保部门按季度调取全市市外就医主要病种数据并向市卫健部门反馈,以便卫健行政部门指导医疗机构科学规范分级诊疗,加强医学学科建设。
(二)建立监督管理制度
市县两级卫生健康行政部门应当加强对医疗机构转诊转院工作的监督管理,将医疗机构转诊转院工作开展情况纳入对医疗机构的绩效考核;医疗机构应将医师对转诊转院工作落实情况作为医师绩效奖励、评先评优和晋职晋级的重要依据。
市县两级卫生健康行政部门要将市外转诊率(含住院病人和门诊病人)和向下转诊率作为衡量转诊工作质量的核心指标(见附件1)。
(三)建立问责考核制度
市县两级卫生行政部门要将各医疗机构转诊转院制度建立及落实情况纳入对直属医疗机构的年度绩效考核范畴。凡在医院办理首次转诊转院资料不全、流程未到位的,每发现一例在经治医生个人年终考核中予以扣分,五次违反者取消本年评优评先资格。各级各类医疗机构收治的病种要符合自身功能定位,要按本办法所制定的原则、流程、病例分型收治指标、市内外转诊指标等落实分级诊疗制度,并纳入年度绩效考核。对医疗机构随意转诊,违背医疗原则转诊转院,带金违规转院等实行“一票否决”。对违规办理转诊转院的个人,一经发现,依纪依规严肃予以追责处理。
市县两级医保部门要将异地就医转诊转院备案工作推进情况纳入对相关科室和工作人员的年度考核范围,凡在医保经办窗口办理首次转诊转院备案的或再次转诊转院资料不全、备注不完善的,每发现一例在年终考核中予以扣分(含绩效考核和大抓落实考核等);相关医疗机构必须严格建立内控制度,赋权给有权限资格的医生,为符合转诊转院条件的患者填写《益阳市医疗机构转诊转院申请表》,不得随意开具异地转诊转院证明,非病情需要且通过医疗机构办理转诊转院异地就医备案或备案登记不完善的,每发现一例在年终清算时按医保协议规定(500元/例)予以基金拒付。对不按规定办理转诊转院备案的工作人员和单位,视情况予以问责追责。
《益阳市转诊转院和异地就医备案管理办法(试行)》自公布之日起试行,试行期两年,如与国家、省新颁布的政策不一致的,以国家、省新政策为准。
附件:
1.益阳市医疗机构转诊转院相关考核指标
2.益阳市转诊转院“一站式”服务资质的定点医疗机构名单
3.益阳市市域外转诊转院和异地就医备案“一站式”服务流程图
4.益阳市医疗机构转诊转院申请表
益阳市医疗机构转诊转院相关考核指标
一、各级各类医疗机构收治分型病例指标:
(一)市直医疗机构
1.益阳市中心医院收治C/D型病例比例要达到80%以上,A/B型病例比例不能超过20%。
2.益阳市第一中医医院、益阳医学高等专科学校附属医院收治C/D型病例比例要达到60%以上,A/B型病例比例不能超过40%。
3.益阳市第四人民医院收治C/D型病例比例要达到45%以上,A/B型病例比例不能超过55%。
4.益阳市妇幼保健院收治C/D型病例比例要达到40%以上,A/B型病例比例不能超过60%。
5.益阳市第五人民医院收治C/D型病例比例要达到40%以上,A/B型病例比例不能超过60%。
(二)县级以下医疗机构
1.县级三级综合医院收治C/D型病例比例要达到60%以上,A/B型病例比例不能超过40%;二级综合医院(含乡镇卫生院)收治C/D型病例比例要达到30%以上,A/B型病例比例不能超过70%。
2.县级专科医院(精神医院不作要求)收治C/D型病例比例要达到20%以上,A/B型病例比例不能超过80%。
3.乡镇卫生院建设(社区卫生服务中心)1-2个特色专科,提供中药饮片和6类10项以上中医药适宜技术服务,按照“乡镇卫生院医疗服务推荐病种”“社区卫生服务中心医疗服务推荐病种”目录选择病种开展诊疗服务,解决群众常见病问题。
二、各级医疗机构转诊率控制指标
(一)市直医疗机构
1.益阳市中心医院、益阳市第一中医医院每年市外转诊率控制在5%以下,每年向下转诊率达到出院病人的6%以上;
2.益阳市第四人民医院、益阳市妇幼保健院、益阳市第五人民医院每年市外转诊率控制在2%以下;
3.益阳医学高等专科学校附属医院市外转诊率控制在3%以下,每年向下转诊率达到出院病人的3%以上。
(二)县级医疗机构
1.县级综合医院每年市外转诊率控制在3%以下,每年向下转诊率达到出院病人的3%以上;
2.县级专科医院每年市外转诊率控制在2%以下。
益阳市转诊转院“一站式”服务资质的
定点医疗机构名单
益阳市中心医院 |
益阳市第一中医医院 |
益阳市妇幼保健院 |
益阳市第四人民医院 |
益阳市第五人民医院 |
益阳医学高等专科学校附属医院 |
益阳市人民医院 |
益阳市中医医院 |
益阳市第三人民医院 |
安化县人民医院 |
安化县第二人民医院 |
桃江县人民医院 |
桃江县中医医院 |
南县人民医院 |
沅江市人民医院 |
大通湖区人民医院 |
益阳市市域外转诊转院和异地就医备案
“一站式”服务流程图
益阳市医疗机构转诊转院申请表
姓 名 |
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性 别 |
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年龄 |
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电话号码 |
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身份证号码 |
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住 址 |
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初诊(治)医院 |
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拟转医院 |
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初 诊 (治)医 院 |
初步诊断及简要病史、治疗情况描述:
经治医师签名: |
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院级会诊简要情况描述:
参加会诊人员签名( )( )( ) 年 月 日 |
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转诊理由:□超出医院诊疗病种范围 □病情复杂或危重,预计疗效不佳 □患者或家属自己强烈要求 □其他( ) 科室主任签名: |
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医保科意见
签名: |
分管院长意见
签名: |
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市政府网站
省政府网站
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