益阳市人力资源和社会保障局  益阳市卫生和计划生育委员会

益人社发〔2016〕79号

关于加强大病保险特殊药品管理服务工作的通知

各区县（市）人力资源和社会保障局、卫生计生委，有关部门：

根据《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省卫生和计划生育委员会关于印发<湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）>的通知》（湘人社发〔2016〕27号）及《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省卫生和计划生育委员会关于湖南省大病保险特药管理服务有关问题的通知》（湘人社发〔2016〕44号）文件精神，结合我市实际情况，现就进一步加强全市大病

保险特殊药品管理服务工作，提出如下具体要求：

一、特殊药品范围

大病保险特殊药品（以下简称“特药”）特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。首批特药生产厂家、品种、规格及限定支付范围等详见附件1。

二、保障对象

特药的保障对象为参加我市城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者（以下简称“参保患者”）。

三、待遇标准

特药的大病保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

（一）大病保险支付待遇：特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用（医药费原始发票时间必须与结算年度一致），城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内（含6万元）城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。特药待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。

（二）无偿供药待遇：按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。

四、服务管理

（一）实行特药待遇资格备案制。参保患者经诊断需使用特药治疗，须持益阳市特药责任医师（后续评估和处方开具须为同一责任医师）签名确认和责任医师所在医院医保科意见的《益阳市大病保险特药使用申请表》（以下简称“《申请表》”，见附件2）及有关材料向参保地医保经办机构或大病保险承办机构提出申请（特药待遇申请流程见附件3），经资格审核通过后，可享受一个年度（或慈善赠药周期）的特药待遇。特药待遇申请一年一审。年中病情变化或病故的，以病情变化或病故的下一个月开始享受病情变化后的医疗待遇或终止待遇。申请特药待遇需提供的材料：身份证（社会保障卡）复印件、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。

首次诊断和接受特药治疗在统筹区外完成的，回统筹区后必须按照上述规定重新进行特药待遇资格审核备案。

（二）实行特药责任医师负责制。特药责任医师由相关专业具有高级职称的医师担任，本着省医保局初定、个人自愿、医院推荐、岗位需要的基本原则，报市医保处筛选确定（益阳市特药责任医师名单见附件4），具体名单可根据需要进行调整。特药责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，同时协助参保患者向药品企业或慈善机构申请无偿供药手续。特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。

（三）实行特药集中供应。特药协议供应药店（以下简称“协议药店”）为由符合特药销售资质条件的基本医疗保险协议零售药店向市医保处申报，特药生产企业按照信誉良好、管理规范、基础设施完备（如冷链产品应具有相应配送服务能力）的要求推荐，由市医保处按照“相对集中，便于管理”原则确定，负责特药供应。（益阳市特药协议供应药店名单见附件5）

特药协议药店根据特药的给药途径及需求，将特药配送至参保患者就诊医院或发放给参保患者。特药的注射制剂应由特药协议药店于参保患者注射前有效时间内安全配送至就诊医院，药品生产企业协助协议药店与就诊医院做好特药配送及在医院注射等诊治工作。

五、结算方式

特药结算参照门诊特殊病种管理模式。按省厅谈判确定的特药医保结算价格进行结算，超出医保结算价的特药费用大病保险不予支付。

（一）参保患者使用特药，原则上限在我市确定的特药协议药店购药方可纳入大病保险支付范围。各医保经办机构或大病保险承办机构应积极实现与特药协议药店联网结算，参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药协议机构定期结算；在暂未实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证（社会保障卡）、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报；经参保地医保经办机构备案同意后，在协议医疗机构发生的合规特药费用，可按特药医保结算价格及相关规定享受特药待遇，超过特药医保结算价格部分由参保患者自负。

（二）参保患者异地购药，经参保地医保经办机构或大病保险承办机构备案同意后，参保患者在异地发生的合规特药费用，可按参保地特药医保结算价及相关规定享受特药待遇。参保患者可持身份证（社会保障卡）、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报。

六、信息系统要求

医疗保险经办机构或大病保险承办机构、各相关医疗机构及特药协议药店应安排专人负责大病保险特殊药品管理系统建设相关工作，按时完成系统对接工作，确保大病保险特殊药品管理系统的安全有序运行。

七、监督管理

（一）各医保经办机构要站在主动改善服务民生、改进工作作风的高度，采取有效措施提高工作效率、优化工作流程，加强监督管理，切实做好大病保险特药管理服务工作。同时，要加强特药使用情况监测，定期评估并及时上报。

（二）市医保处与符合相关资质的医药机构签订服务协议，根据服务协议规范特药供应管理，并将责任医师服务纳入协议医疗机构服务管理范围。

（三）特药生产企业应及时供应特药协议药店所需药品，协助医疗机构加强对特药责任医师的管理、培训，特药责任医师开具特药处方后，对需注射使用的特药，由特药责任医师所在医院提供相应的医疗技术服务；做好参保患者申请特药援助项目的服务、管理、解释工作；协助做好参保患者省外购药服务管理工作。

（四）特药协议药店资格每三年认定一次，医疗服务协议按年度签订。特药协议药店应认真执行特药有关管理规定和要求，加强安全管理，做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等相关服务工作，一次调配剂量应控制在30日用量内。未按规定和要求操作，造成大病保险基金损失的，由特药协议药店负责赔付，并承担相应的其他责任。具备条件的特药协议药店应积极做好异地就医患者特药供应配送工作。

（五）任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，将依法追究刑事责任。

八、其他事项

（一）本办法自公布之日起施行。2016年1月1日至本办法公布之日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算价格进行补偿追补。参保患者凭购药发票（附清单）、病历复印件、诊断证明、相关证明等材料等到参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定报销。

（二）各地应依据临床诊疗规范，严格按照本省规定的特药大病保险限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大或调整，追补程序及要求另行规定。

（三）参保患者一个医保结算年度（或慈善赠药周期）内因治疗必需更换特药（包括同一通用名药品更换生产厂家），应凭相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等）、责任医师诊疗意见及情况说明，重新向统筹地区医保经办机构或大病保险承办机构进行待遇资格备案，经同意后特药费用方可纳入大病保险支付。

（四）原有文件与本办法不一致的，按本办法相关规定执行。实施期间，若国家相关政策调整，按国家有关规定执行。

附件：

1、湖南省大病保险特药品种及限定支付范围

2、益阳市大病保险特药使用申请表

3、益阳市大病保险特药待遇申请流程

4、益阳市特药责任医师名单

5、益阳市特药协议供应药店名单

                                                          益阳市人力资源和社会保障局   益阳市卫生和计划生育委员会

                                                                                      2016年12月29日

附件(含品种分布表).doc