证明事项告知承诺制一次性告知书

一、基本信息

（一）申请人（公民、法人和其他资质）

姓名（法人或其他组织名称）：

联系方式：

证件类型（统一社会组织机构代码）：

证件编号：

（二）行政机关

名 称：

联系方式：

二、行政机关告知书

（一）证明事项名称：

（二）证明用途：

（三）设定证明的依据：

（四）证明的内容：

（五）告知承诺适用对象：本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿意承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺方式：本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意做出承诺的，应当向本机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人做出承诺的，不可代为承诺。

（七）承诺的效力：申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，本机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任：证明事项告知承诺失信行为信息纳入湖南省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况，提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出处理。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容。

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任。

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：1.现场核查；2.随时抽查；3.书面审查；4.其他方式。本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺书中填写的基本信息真实、准确。

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名： 日期： 年 月 日

行政机关（公章） 日期： 年 月 日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）

益阳市文化旅游广电体育局

证明事项告知承诺制一次性告知书（样本）

姓名（法人或其他组织名称）：XXX

联系方式：XXXXXXXXX

证件类型（统一社会组织机构代码）：XXXXXXXXXX

证件编号：XXXXX

一、证明事项名称: 参加继续培训、工作交流和展示活动的证书或证明

二、证明用途：申领社会体育指导员证书

三、设定依据：《社会体育指导员管理办法》（国家体育总局令第16号）第十五条（六）参加继续培训、工作交流和展示活动的证书或证明。

四、办理的行政事项名称: 社会体育指导员技术等级称号授予

五、证明提供方式:采用书面承诺替代提交证明材料或者依法提交证明材料。

六、承诺的方式:申请人采用书面承诺方式，应当向益阳市文化旅游广电体育局提交签名或者盖章后的承诺书原件。（以下内容为二选一）

1.本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

2.本证明事项可以由代理人代为承诺。代理人需提交申请人的特别授权材料。

七、承诺的效力:申请人书面承诺已经符合告知的条件、标准、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，益阳市文旅广体局依据书面承诺办理相关事项，不再索要有关证明。

行政决定作出前，申请人有正当理由的，经本机关（单位）同意后可以撤回承诺，重新按原程序办理。

不实承诺的责任:

申请人故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，行政机关依法撤销已作出的行政决定，申请人对依据决定发生的行为给第三方造成的影响、损失和产生的法律后果，依法承担相应的法律责任。同时，证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用档案，实施诚信管理、联合惩戒。发现申请人有违法行为的，应当依据相关法律法规规定作出处理。
申请人现作出下列承诺：（一）已经知晓行政机关告知的全部内容。（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求。（三）愿意承担不实承诺的法律责任。（四）本人承诺许可后可核查方式包括：1.现场核查；2.随时抽查；3.书面审查；4.其他方式。本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。（五）本告知承诺书中填写的基本信息真实、准确。（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名： 年 月 日

行政机关（印章） 年 月 日