关于征求《益阳市医疗救助实施细则》（征求意见稿）的意见
为进一步健全完善医疗救助制度，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发〔2021〕62号）等国家省有关规定，结合我市实际，制定本细则（征求意见稿），现面向社会公开征求意见，请通过邮箱daiyubaozhang1511@163.com于2021年12月14日前反馈至益阳市医疗保障局
益阳市医疗保障局
2021年11月22日
益阳市医疗救助实施细则
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步健全完善医疗救助制度，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发〔2021〕62号）等国家省有关规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条 医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。
第三条 医疗救助坚持以下基本原则：政府主导、部门协作；救助水平与经济社会发展水平相适应；与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形成合力；公开、公平、公正、便民。
第四条 各级各部门职责如下：
（一）区县（市）人民政府（高新区管委会）负责实施本地区医疗救助工作；
（二）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实、公示、基础资料审核和上报等工作；
（三）市医保部门会商财政、民政等部门制定医疗救助政策，加强对各区县（市）医疗救助工作的指导和协调工作。区县（市）医保部门负责本辖区内医疗救助的核定、审批工作及救助对象的参保登记、医疗救助资格登记和医疗救助待遇的结付；
（四）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；
（五）财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；
（六）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；
（七）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认；
（八）残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认；
（九）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；
（十）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。
第二章 医疗救助范围
第五条 医疗救助对象范围为具有益阳市户籍的以下三类人员：
（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；
（二）二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；
（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。
第六条 第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：
（一）向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；
（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、 因病致贫的大病患者。
第七条 医疗救助支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：
（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；
（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；
（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；
（四）法律法规及政策规定的其他情形。
第八条 医疗救助时间范围：医疗救助年度的起止时间与救助对象参加的社会医疗保险的年度起止时间一致。
第三章 医疗救助方式和标准
第九条 医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经济社会发展水平逐步提高标准。
第十条 参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。
民政、乡村振兴、残联等部门每年11月底前要向同级医保部门提供困难群众名单，确保下年度城乡居民参保缴费资助政策落实到位；每月10日前要提供上月动态新增困难群众名单，确保新增困难群众及时纳入基本医疗保险保障范围。退役军人事务部门要加强与民政、乡村振兴、残联等部门的对接，掌握符合救助条件的困难退役军人名单，并将名单及时提交至同级医保部门。
第十一条 住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，分别按一定比例救助。
（一）一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。
（二）二类救助对象：起付线原则上按市统计局公布的上年度居民人均可支配收入的5%确定，按照70%比例给予救助（2022年度起付线具体标准见附件1）。
（三）三类救助对象：起付线原则上按市统计局公布的上年度居民人均可支配收入的25%确定，按照50%比例给予救助（2022年度起付线具体标准见附件1）。
（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。
（五）同时具备多重身份属性的救助对象按照其最高类别（一类最高）救助政策享受医疗救助，不重复享受两种类别救助。
第十二条 门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。
（一）特殊疾病门诊救助。按照基本医疗保险特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度实际救助限额为每人8000元。一类救助对象不设起付线，年度实际救助限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度实际救助限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。
（二）重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，发生的门诊治疗费用按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围（重特大疾病病种范围见附件2）。
第十三条 再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担住院医疗费用（含纳入住院医疗救助年度限额范围的重特大疾病门诊医疗费用）超过益阳市上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内个人负担住院医疗费用达到再救助起付线以上、10万元以内的部分，按照50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。（2022年度起付线具体标准见附件1）
第四章 医疗救助的申请、确认和结算支付
第十四条 参加本市城乡居民医疗保险的一类、二类救助对象在本市市域内医保协议医疗机构就医的。
（一）享受医疗保险住院、门诊或特殊病种门诊待遇时，须出示有效的本人身份证（16岁以下儿童的可提供户口簿），定点医疗机构应认真核对其提供的身份证是否与本人相符，并通过本市医疗保险信息系统确认。救助对象就医发生的医疗费用，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，应由医疗救助资金支付部分，医保协议医疗机构按规定即时结算，每月汇总后向医保部门申报结算。
（二）定点医疗机构每月10日前汇总上月救助对象就医记账结算情况，报送各区县（市）医保部门。区县（市）医保部门收到定点医疗机构报送的申报资料后，参照城乡居民医疗保险医疗费用的审核结算流程进行审核结算。
第十五条 参加本市城乡居民医疗保险的一类、二类救助对象按规定的转诊程序到市域外医疗机构就医就诊。因非个人原因未能在异地就医医疗机构直接结算医疗保险和医疗救助费用的，出院后救助对象持本人相关的资料回户籍所在地医保经办机构，通过“一站式”受理完成医疗救助费用结算；因非个人原因致医疗救助费用未能在异地就医医疗机构直接结算的，提供本人身份证和本年度必要的病史证明材料、医疗费用结算单据、费用结算清单等材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请并填写《益阳市医疗救助申请审批表》（非核实类）（附件1），乡镇（街道）在受理医疗救助申请后的5个工作日内上报县级医疗保障部门，县级医疗保障部门在10个工作日内完成审核并将核准的医疗救助资金汇入救助对象银行账户。
第十六条 规范医疗救助零星报销机制。
（一）符合下列情形之一的救助对象，向户籍所在地乡镇（街道）申请医疗救助零星报销：
1、参加职工基本医疗保险的救助对象；
2、第三类救助对象；
3、符合《湖南省医疗救助办法》第十二条规定的再救助对象；
4、其他需办理医疗救助零星报销的。
（二）申请医疗救助零星报销的救助对象应提供下列资料：
1、病人的身份证（16岁以下儿童的可提供户口簿）及复印件；
2、民政、乡村振兴、残联、退役军人事务局等部门提供的相应救济身份认定证明（件）材料，以上证件（明）可通过政务系统查验电子证照或身份核验的，无需提供；
3、疾病诊断证明；
4、医疗保险费用结算单；
5、医疗原始发票或加盖医疗保险机构业务用章的医疗发票复印件；
6、银行存折（卡）及复印件；
7、其他需要提供的资料。
（三）医疗救助零星报销按以下流程予以确定和结算支付：
1、申请人携带规定的相关资料到户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，并填写《益阳市医疗救助申请审批表》（核实类）（附件2）。
2、申请材料齐全的，乡镇人民政府（街道办事处）应当场受理；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人补充完善材料；不符合受理条件的，向申请人出具不予受理通知书并告知其原因。
3、乡镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后须在10个工作日内完成入户调查和基础资料审核等工作。
乡镇人民政府（街道办事处）受理救助对象的救助申请后向区县（市）民政部门申请进行家庭经济状况信息核对。核对符合条件的，在村（社区）协助下，乡镇入户调查人员须到申请人家中开展入户核查申请人申报的家庭收入和财产状况的真实性和完整性。申请人拒绝或不配合进行家庭经济状况调查、核对的，视为放弃申请。
入户调查结束后，调查人员应当出具入户调查结论，并由调查人员和申请人分别签字（按指纹），并开展民主评议、审核，及时在村（社区）设置的村（社区）务公开栏公示审核结果，公示期为5个工作日。公示无异议的，乡镇人民政府（街道办事处）将申请材料和初审意见报送所辖区县（市）医疗保障经办机构；公示有异议的，及时组织复核。
4、县级医疗保障部门接到乡镇人民政府（街道办事处）上报的相关申请材料后，在10个工作日内完成审核。审核通过的，在审核后10个工作日内将核准的医疗救助资金汇入救助对象银行账户；审核不通过的，作出书面决定并将材料退回乡镇人民政府（街道办事处），由乡镇人民政府（街道办事处）向申请人反馈。
5、乡镇（街道办事处）应当在每季度末，根据县级医疗保障部门当季审批的救助对象救助实施情况，在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。
（四）救助对象发生的医疗费用原则上应在下一年度3月底前到乡镇（街道办事处）申请医疗救助零星报销，发生医疗费用的时间以医疗费用票据出院时间（或门诊结算时间）为准。
（五）申请人无法提供医疗费用票据原件的，需由收取原件的部门在复印件上写明收取原由、用途（包括已报销的费用），并注明“与原件相符”字样，加盖单位公章或业务用章方为有效。申请人应配合街镇政务中心补充完善个人资料。
（六）救助对象工作单位或其他部门、团体、商业保险已对（或应对）救助对象进行补助或报销或赔付或减免的医疗费用，原则上在核定个人自付医疗费用时应剔除。
（七）如遇突发性重特大疾病患者，各部门应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。
第十七条 本市社会福利机构新收养的尚未办理户籍的弃婴（童）在定点医疗机构住院治疗疾病，由收养弃婴（童）的社会福利机构支付医疗费用后，按照属地管理原则，于每月20日前向区县（市）医保部门申报医疗救助，并提交以下材料：
（一）公安部门出具的《湖南省社会福利机构接收弃婴（童）审批表》；
（二）医疗机构出具的疾病诊断证明；
（三）医疗费用明细清单、医疗费用发票；
（四）收养弃婴（童）的社会福利机构银行账号；
（五）其它有需要提供的资料。
第十八条 各区县（市）医保部门负责本辖区内社会福利机构新收养弃婴（童）医疗救助费用的审核和拨付，同时制作医疗救助零星报销支付明细表和医疗救助零星报销支付汇总表台账。
第十九条 建立医疗救助信息管理系统。医疗救助应充分利用基本医疗保险信息平台，增加医疗救助管理功能模块，形成制度衔接、服务共用、信息共享、结算同步、监管统一的运行机制。
第二十条 各区县（市）要建立医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫、致贫监测范围，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的低收入家庭成员和防止返贫监测对象，掌握其医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。
第五章 资金筹集与管理
第二十一条 医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。各级医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。
第二十二条 市级财政部门会同医疗保障部门根据中央和省级有关规定，按照因素法分配医疗救助资金。
第二十三条 各区县（市）要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现全市范围内政策、管理、服务基本统一。
（一）各区县（市）财政部门建立城乡医疗救助基金专户，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。
（二）各区县（市）医保部门设立医疗救助基金支出户，用于办理资金的核拨、支付和发放业务，并设立门诊救助、大病救助和住院救助明细台账。
（三）财政预算安排资金和上级资金及其他各种资金要及时从财政划拨至医疗救助基金专户，当年资金结余转入下年使用。
第二十四条 各地应坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，县级医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，医疗保障部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。
第六章 保障措施
第二十五条 各区县（市）人民政府要加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物资保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素安排专人具体经办，落实专项工作经费并列入年度财政预算，确保医疗救助工作落到实处。采取有效的宣传方式，广泛宣传医疗救助政策。
第二十六条 定点医疗机构不按规定用药、诊疗，造成医疗救助金流失或浪费的，医疗救助金不予结算；对不按规定提供医疗救助服务，责令整改并予以通报处理；情节严重的，依法追究责任。
第二十七条 医疗救助工作人员有下列情形之一的，由有权机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）对符合申请条件的救助申请不予受理的；
（二）对符合救助条件的救助申请不予批准的；
（三）对不符合救助条件的救助申请予以批准的；
（四）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成后果的;
（五）丢失、篡改接受医疗救助资金、服务记录等数据的；
（六）不按照规定发放医疗救助资金或者提供相关服务的；
（七）在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。
第二十八条 任何单位和个人以威胁、暴力或者无理取闹等方式干扰医疗救助服务、扰乱医疗救助工作秩序的，由有关部门依法处理；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。
第二十九条 任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或停止实施救助；已经发放的，由医疗保障部门全额追缴，按照《社会救助暂行办法》第六十八条、第六十九条规定，处非法获取的医疗救助资金1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究法律责任。
第三十条 各区县（市）人民政府要建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。
第七章 附则
第三十一条 本办法自2022年1月1日起施行。以往文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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