委托人：        性别:       身份证号:                  

被委托人:       性别:       身份证号:                   

被委托人工作单位：                联系电话：          

本人因          ，不能前来认证，现本人委托     作为我的合法代理人，全权代表本人办理按月领取待遇资格（生存）认证相关事项，对被委托人在办理相关事项过程中所签署的有关资料，本人均予以认可，因上述委托出现的各种纠纷，由本人承担相应的法律责任。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人（签名）:

年    月    日