委托人: 性别: 身份证号:
被委托人: 性别: 身份证号:
被委托人工作单位: 联系电话:
本人因 ,不能前来认证,现本人委托 作为我的合法代理人,全权代表本人办理按月领取待遇资格(生存)认证相关事项,对被委托人在办理相关事项过程中所签署的有关资料,本人均予以认可,因上述委托出现的各种纠纷,由本人承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人(签名):
年 月 日
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