根据《益阳市人民政府关于全面推进预算绩效管理的实施意见》（益政发〔2013〕10号）、《益阳市财政局关于转发<湖南省预算绩效管理工作规程（试行）>的通知》（益财绩〔2014〕126号）和《益阳市财政局关于开展2017年度城乡居民医疗保险补助经费资金绩效评价工作的通知》（益财绩[2018]174号）等文件精神，受市财政局委托，我公司成立绩效评价工作组，于2018年7月15日至9月20日，对全市2017年度城乡居民医疗保险补助经费资金开展了绩效评价。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目单位基本情况。市城镇职工医疗保险基金管理处（以下简称市医保处）是隶属于市人力资源和社会保障局的副处级二级机构，主要负责市直城镇职工医疗保险基金收缴、给付、营运、管理，城乡居民医疗保险工作指导、衔接、管理，城乡居民大病保险市级统筹等工作。该处现有人员编制33人，实有人数33人，内设办公室、征缴、城乡居民医疗保险等9个科室。
（二）项目基本情况。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）和《益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》（益政办发〔2017〕9号）等文件精神，2016年，我市将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡医保，其资金简称医保基金），其待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）、大病保险、大病补充保险等。
（三）项目职责分工。根据益政办发〔2017〕9号等文件精神，市、县两级人力资源社会保障部门是城乡医保工作的主管部门，按照分级管理的原则行使城乡医保管理职能，承担辖区内城乡居民医保制度建立、完善和管理职能，具体负责城乡医保的发展规划、实施办法和相关制度的制定，基金运行、协议医疗机构管理等。各级编制管理、发展改革、教育、公安、民政、财政、卫生计生、审计、保险监管等部门按照各自职能，协助做好城乡医保相关工作。
区县(市）人民政府（管委会）负责组织辖区内城乡居民参保和医保基金筹集工作，乡镇人民政府（街道办事处）具体负责组织辖区内城乡居民参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。县级城乡居民医保机构具体负责本辖区城乡居民医保基金收缴、给付、营运、管理等工作。协议医疗机构负责参保居民就诊和医保资金结算。其他相关部门按照各自职责做好项目推进工作。
（四）项目绩效目标完成情况。2017年，全市城乡居民实际参保人数4195085人，其中向财政部门申报人数4190523人，未申报人数4562人，申报人数中城乡居民人数4157705人，省属大学生人数17139人，市属高校大学生人数15679人。按户籍人口计算，全市参保率为93.01%，按常住人口计算，全市参保率为101.89%[详见附件5—2：各区县(市)城乡居民基本医疗保险参保人员情况明细表]。
从医保基金收支情况来看：全市实现医保基金总收入256698.86万元，总支出241153.78万元，支出占收入比为93.94%，其中资阳区收入25277.41万元、支出24760.69万元、支出占收入比为97.96%，赫山区收入45246.62万元、支出40318.54万元、支出占收入比为89.11%，高新区收入5176.05万元、支出3988.93万元、支出占收入比为77.07%，大通湖区收入5967.83万元、支出5793.05万元、支出占收入比为97.07%，沅江市收入40622.92万元、支出40592.71万元、支出占收入比为99.93%，南县37040.03收入万元、支出33047.57万元、支出占收入比为89.22%，桃江收入45236.51万元、支出42779.85万元、支出占收入比为94.57%，安化收入52131.49万元、支出49872.44万元、支出占收入比为95.67%。除高新区仅使用当年收入的77.07%、沅江市使用当年收入的99.93%外，其他区县（市）当年收支比基本合理。
从保证基金支付程度来看：截止2017年底，全市累计结余医保基金126519.04万元，为年支出的52.46%。其中资阳区结余12777.25万元，为年支出的51.6%。赫山区结余31528.24万元，为年支出的78.2%。高新区结余7016.77万元，为年支出的175.91%。大通湖区结余5421.02万元，为年支出的93.58%。沅江市结余15496.42万元，为年支出的38.18%。南县结余15327.83万元，为年支出的46.38%。桃江县结余14037.41万元，为年支出的32.81%。安化县结余24914.1万元，为年支出的49.96%。医保基金能保证正常支付，基本安全[详见附件5—3：各区县（市）城乡居民基本医疗保险基金收支情况表]。
全年参保人员报销住院费725265人次，一定程度上减轻了城乡居民医疗负担，缓解了看病贵的问题。
二、医保基金筹集、使用及管理情况
（一）医保基金到位情况。
1、医保基金筹集标准。按照相关政策规定，城乡医保参保对象包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生及政策规定的其他人员。资金来源由各级财政补助和参保人员个人缴费组成，其中财政补助资金由中央、省、市、区县分级负担。2017年，医保基金人均筹资标准为600元，其中个人缴纳150元、各级财政补助450元（中央财政258元，地方财政192元，除省属大学生、市属大学生地方财政负担部分分别由省级、市级财政全额负担外，各区县（市）其他人员各级地方财政补助标准各异）。
2、医保基金到位情况。2017年，全市实际到位医保基金254447.88万元（不含利息和其他收入），其中财政补助收入191689.31万元（中央财政125794万元、省级财政42284.42万元、市级财政8975.83万元、区县（市）配套14635.06万元）、个人缴纳62758.57万元[详见附件5—4：各区县（市）城乡居民基本医疗保险基金到位情况明细表]。
全年基金利息收入2064.27万元，其他收入186.71万元，实际到位基金256698.86万元。
（二）医保基金使用情况。
1、医保基金使用政策规定。医保基金使用包括支付参保人员政策范围内住院医疗、门诊医疗（含特殊门诊和普通门诊）和大病保险医疗补助等费用。其中门诊医疗费用是按医保基金总额的15%提取设立的门诊医疗统筹基金，用于参保人员多发病、常见病必需的门诊医疗费用，包括普通门诊补偿和特殊慢性病医疗门诊补偿等；大病保险是按参保人员年人均35元提取，用于购买商业保险补偿参保人员因重大疾病发生的住院费支出。住院费用是参保人员因政策范围内疾病，到协议医疗机构住院治疗时，其住院费支出超过规定起付线以上的部分，医保机构按比例予以报销，具体起付线和报销标准：乡镇卫生院起付线200元、乡镇中心卫生院（含社区卫生服务中心）起付线300元，支付比例为90%；市内一级医院起付线400元，报销比例为78%；二乙医院起付线500元，报销比例为75%；二甲医院起付线600元，报销比例为70%；三甲医院起付线1200元，报销比例为60%；省级医院起付线1200至2300元，报销比例为50%。一个结算年度内，参保人员住院费累计最高支付限额为15万元。
2、医保基金使用情况。2017年，全市医保基金共计支出241153.78万元，其中住院支出195205.6万元、门诊支出39666.4万元、大病保险支出6281.78万元，年度基金结余15545.06万元（含计提的风险基金）。
（三）医保基金管理情况。医保基金纳入政府基金预算管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算管理制度，按照市级统一政策、统一操作流程运行，建立县级风险调剂金制度（按年筹资总额的5%计提），实行县级统筹。县级财政设立医保基金专户，医保机构设立支出户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用。
1、医保基金收入管理。根据各区县（市）申报人数和补助标准，年初，中央、省级、市级财政将医保基金按财政级次拨付至县级财政医保基金专户，当年9月结清。县级财政配套资金和参保人员个人缴费直接缴入财政医保基金专户管理。
2、医保基金支出管理。根据医保基金使用情况，县级医保部门向同级财政部门提出申请，经审核后，财政部门将资金按实拨付至县级医保机构支出账户。
（1）住院费支出。办理住院手续时，协议医疗机构将参保人员医保卡、身份证明等信息录入医保信息系统。办理出院手续后，参保人员向协议医疗机构提交医保卡、住院发票及相关诊断证明等资料，经审核，协议医疗机构按相关政策规定予以报销，并将资料汇总，定期向医保机构提出申请，经审核，医保机构通过基金支出账户直接将参保人员住院费用拨付至医院账户。
（2）门诊支出。具体政策由各区县（市）自行制定，其中基本医疗门诊费用（一般为每人每年60—70元）通过医保支出账户直接汇入参保人员个人社保卡。
（3）大病保险支出。医保机构按参保人员人均每年35元计提大病保险额，用于够买商业保险公司大病保险，补偿参保人员大病住院费支出超过医保机构报销的部分。
三、项目组织实施情况
（一）制度建设。根据省政府湘政发〔2016〕14号和29号相关文件精神，我市制定了《益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》（益政办发〔2017〕9号），明确了城乡医保基金管理的基本原则、组织机构与职责、参保范围、基金筹集、基金管理、保险待遇、服务管理及监督管理等。各区县（市）相应制定了城乡居民医保实施细则，明确了资金筹集、医保补偿、协议医疗机构管理、稽核稽查、医疗扶贫等办法。同时，还制定了基金内控管理、费用审核结算、财务管理等制度。
（二）医保基金筹集。
1、个人缴费。上年10月，各区县（市）人力资源保障部门启动城乡医保参保工作，下发文件通知，公示参保人员范围、个人缴费标准、方式及时间要求等。参保人员以户为单位持相关资料，农业人口到户口所在地村（组），城镇居民到户口所在地居委或乡镇人社服务中心办理参保申请、缴费等手续，逐级汇总后报送至县级医保机构，资金直接缴入财政专户。
2、财政补助资金申报。2月底各区县（市）医保机构将参保情况进行汇总，再报送至同级财政部门，待市、县配套资金到位后，由市级财政部门逐级上报至财政部。中央、省级财政部门以当年6月底参保人数为基准安排补助资金。
（三）协议医疗机构、零售药店和商业保险机构选定。
1、协议医疗机构和零售药店选定。按照相关要求，医疗机构和零售药店向医保机构提出申请，并提交执业许可及人员资格证明、设备配备等资料，经评审后，医保机构确认入围医疗机构和零售药店，并与其签订协议，明确双方权利义务等。协议实行一年一定，对年度考核合格的医疗机构和零售药店办理续签手续。
2、商业保险机构选定。按照病种类别，商业保险机构分为大病保险和意外伤害保险委托经办机构。经医保机构与保险公司协商后，签订委托协议，一般合作期限为三年。
（四）医保基金报销。参保人员在协议医疗机构发生的住院费用，按照有关政策规定在协议医院直接报销。
（五）医保基金监管。各区县（市）医保机构组织稽查人员定期、不定期对协议医疗机构、零售药店和商业保险服务机构等开展稽核稽查，重点检查参保人员身份、病情诊断、药物使用、住院时间、费用明细等，并公布投诉、举报电话，实行年度考核，公示考核结果，对严重违规的取消入围资格，终止委托协议。同时，市、县两级人民政府均成立了由人社、卫生计生部门牵头，人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等组成的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。
四、绩效评价工作情况
（一）绩效评价目的。通过开展绩效评价，全面了解、分析城乡居民医保基金使用、管理和实施等情况，督促相关单位进一步完善资金使用、管理等制度，规范操作程序程序，加强资金管理，切实提高财政资金使用效益。
（二）绩效评价工作过程。根据相关政策和益财绩〔2018 〕174号文件要求，我公司按下列步骤开展了绩效评价工作。
1、前期准备。我公司抽调专人成立了绩效评价工作组，明确了工作职责，组织人员开展业务学习，了解相关政策和要求，制定了现场评价方案，设计了相关表格，联系了相关部门和单位，确定了实施时间。
2、实施情况。项目绩效评价实施步骤：（1）召开座谈会。组织财政部门、医保机构、定点医院及患者代表等召开座谈会，听取项目有关情况介绍。（2）收集核查资料。收集项目相关政策文件、管理制度、资金拨付等资料；核查相关制度是否完善，医药费报销程序、基金结算是否合规，资金拨付手续是否齐全，是否存在截留、挪用等情况。（3）现场查看。深入8个区县（市）、30所协议医疗机构开展实地查看，了解基金收缴、拨付、医药费报销与结算、资金管理等情况，开展调查走访，发放问卷调查表等。（4）形成评价报告。通过对相关资料进行综合分析，按照确定的评价指标和标准，结合现场评价情况，得出评价结论，形成绩效评价报告。
五、绩效评价结果和主要绩效
根据该项目资金绩效评价指标体系和绩效检查情况，该项目整体绩效分值100分，实得82分，被评为“良好”等级（详见附件5—5：2017年度城乡居民基本医疗保险补助经费资金绩效评价指标评分表）。主要绩效表现在以下几个方面：
一是有利于实现医疗保障制度的公平性，保障城乡居民的健康权。将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，实行统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。将所有城乡居民纳入医保范围，享受同等医疗保障待遇，体现社会公平。城乡居民医保个人缴费标准不高，政府投入逐年增加，医疗保障范围不断扩大，医保待遇逐步提高。通过提高基层医疗机构医药费报销比例，引导居民一般疾病在基层医疗机构就诊、治疗，减少小病到大医院治疗现象，促进社会资源有效利用。通过对建档立卡贫困人口、五保户、三无人员等弱势群体实行不设起付线、提高报销比例等特殊医保政策，一定程度上解决了城乡居民看病难、看病贵问题。
二是有利于促进城乡居民身份转换，加快我市城镇化进程。实行城乡居民统一医保政策，能够打破身份壁垒，有效解决城乡居民之间、居民与职工之间在医保政策上的转换衔接。农民到城市创业打工，与城镇居民享受同等医保待遇，消除他们的后顾之忧，便于更多的农村富余劳力到城市创业发展，促进人力资源的合理流动。
三是有利于整合资源，降低行政成本。实行城乡居民统一医保政策，实现数据整合，信息共享，使城乡居民能够在全市乃至全省范围内异地就医、联网结算，方便群众报销。同时，可以避免人员重复参保，政府重复补贴，减轻医疗机构工作负担，降低运营成本。
六、存在的主要问题
（一）过度医疗现象较严重，医疗费用不合理增长难以控制。一是基层医疗机构不合理诊断、套餐式检查现象较普遍，小病大治、无指征或日常病住院是常态，这些不规范行为造成住院人次、次均住院费用上涨过快。二是部分协议医疗机构较多使用新特药物和高值耗材，提高医疗费用和患者负担。三是贫困人口、五保户、三无人员等特殊群体无指征、慢性病住院现象较普遍。医保特惠政策实施后，特殊群体在负担极少甚至不负担的情况下能享受同样优质的医疗服务，加上部分基层医疗机构无偿提供食宿，部分特殊群体要求无指征或日常病住院，也带来了住院费用快速增长。2017年，因患甲状、肺气等慢性疾病，安化县滔溪镇长乐村五保户李显文先后在益汉医院（民营医院）和镇卫生院住院达247天，报销医疗费用32次、金额45309元。
（二）部分基层医院和民营医疗机构套取医保基金现象屡禁不止。通过下乡体检、义诊等方式，部分基层医院和民营医疗机构为参保人员提供虚假体检报告和诊断证明，误导他们小病大治或住院治疗，套取医保基金。如大通湖区金盆卫生院、仁爱康复和北洲子镇卫生院等医疗机构，存在违规报销费用、入院把关不严、多计住院天数等现象套取医保基金。
（三）稽查力量薄弱，医保基金监管难度较大。一是各区县（市）协议医疗机构和零售药店点多面广、就诊住院人员多，难以实现监管全覆盖。二是个别基层医疗机构通过免起付线、提供零星用药或免费食宿等小恩小惠，容易与参保人员形成利益共同体，骗取医保基金，增加监管难度。三是医保机构为事业单位，执法力度有限。四是区县（市）医保机构人员编制一般为35人左右，专业稽查仅8人，无法对辖区内协议医疗机构实施全方位、全过程、全覆盖监管。且大部分稽查人员来自基层一线，缺乏医学、财务等专业知识，监管手段简单，监管力度有限。
（四）各区县（市）省级补助标准不一。近几年来，各区县（市）经济发展不平衡，财力变化明显，而省级补助资金仍执行多年前标准，造成不公平现象，增加了市、个别区县（市）负担。如2017年省级财政补助人均医保基金桃江县153.6元、赫山区96元、资阳区仅57.6元。另参保人员个人缴费标准增长幅度较大，群众负担过重，影响参保积极性。如2006年新农合个人缴费仅10元，2017年增加到150元，2018年增加到220元。
（五）精准落实医疗扶贫政策存在一定困难。2017年，我市共有建档立卡贫困户135916户、贫困人口387624人，其中安化县有贫困户44629户、贫困人口153220人。按照有关政策规定，要求建档立卡贫困人口参保率达100%，但由于部分人员外出务工就地参保，无法及时提供相关证明，以致扶贫考核工作难以过关。另外，建档立卡贫困人口较多，扶贫部门对其实行动态管理，而医保系统对参保人员实行年度管理，造成贫困人口进退医保特惠政策机制及相应的医疗费用报销一时难以精准落实。
七、建议
（一）加大医保部门监管力度，有效遏制医疗费用不合理增长。一是建立健全制度。完善协议医疗机构动态管理制度，明确稽查、考核范围、内容、程序及违约处罚方式等。二是加强稽核稽查。采取普遍检查与重点检查、定期检查与不定期检查相结合的方式，督促协议医疗机构严格核查病人身份，实施合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握入、住院标准，严格按标准收费，制定次均住院费用和平均住院时间标准。三是加强诚信建设。对初次违约、违规的医疗机构和参保人员，将相关信息载入诚信系统，建立黑名单制度，及时公开。同时，加大对违约、违规医疗机构和参保人员检查力度。四是加大违约、违规成本。对屡教不改，套取骗取医保基金达到规定限额的医疗机构解除定点服务协议，取消定点服务资格。同时，将触犯刑律的医疗机构和参保人员移送司法机关处理。五是加强稽查队伍建设。将懂政策、熟业务、原则性强、积极肯干的优秀干部充实到稽查队伍，加强人员培训，建立一支高效、精干的稽查队伍。
（二）建立全国异地结算网络平台，堵住骗取套取基金“漏洞”。建立全国统一结算平台，实现全国范围内的数据共建、信息共享，随时随地结算，方便群众报销。同时，运用人脸精准识别、远程查房等高科技手段，防止冒名住院、挂床住院等现象发生。同时，合理控制个人缴费增长，减轻群众负担。
（三）建立公平的财政补助机制。相关财政部门、人力资源和保障部门要向省级主管部门积极汇报，请求按同等标准安排补助资金，减轻市、个别区财政压力。
2018年9月30日
