桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆坠崖事故调查报告
益阳市人民政府事故调查组
2020年8月
目 录
一、事故相关情况
（一）事故车辆及驾驶人情况
1.事故车辆基本情况
2.驾驶人基本情况
3.事故车辆当天行驶轨迹
（二）范家洞风电项目基本情况
1.项目名称
2.项目施工单位
3.施工合同签订情况
4.桃江县栗子山建筑劳务有限公司基本情况
5.挡土墙劳务分包情况及作业人员入场规定
6.设备离场通知情况
7.停工通知及停工后安全管理情况
（三）事故现场及相关鉴定情况
1.事故路段情况
2.现场地面痕迹
3.尸体鉴定结果
4.车辆技术状况鉴定
5.事故形态分析鉴定
（四）入场处门岗管理情况
（五）邓夏良装运柴火情况
（六）事故当天气候状况
二、事故发生经过及救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
（二）应急救援情况
（三）善后处理情况
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
（二）事故的间接原因
（三）事故性质及主要依据
四、事故处理建议
（一）免于追究责任人员
（二）相关责任人员的处理建议
（三）对施工单位的处理建议
(四) 问责处理建议
（五）其它处理建议
五、事故防范和整改措施
六、附件
附件1：事故伤亡人员名单
附件2：事故直接经济损失表
附件3：事故调查组成员名单表
附件4：事故调查报告审核意见表
桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆
坠崖事故调查报告
2020年1月14日17时10分许，在桃江县灰山港镇范家洞风电项目场内道路5-1#主干道18#机位处发生一起车辆坠崖事故，导致5人死亡，车辆受损报废，直接经济损失约528万元。
事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出批示，要求做好救援与善后处置工作，彻查事故原因，举一反三，严防事故发生。2020年1月17日，省安委办对该起事故挂牌督办。
2020年1月14日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急局牵头的桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆坠崖事故联合调查组，调查组组长由市政府副秘书长杨禄仁担任，桃江县人民政府、市交通运输局、市公安局、市公安交警支队、市总工会、市发改委、市住建局为调查组成员单位，并邀请市纪委监委参加，对该起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、委托鉴定、航拍现场、调阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，事故调查组认定，桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆坠崖事故是一起非生产安全事故，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了处理建议及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故车辆及驾驶人情况
1.事故车辆基本情况
湘H5E080面包车为五菱牌小型普通客车，车辆所有人邓夏良，车辆识别代码LZWADAGA4FB142522，发动机号18F12110758，出厂日期2015年1月30日，注册登记日期2015年3月2日，检验有效期至2021年3月31日。车辆使用性质非营运车辆，核定载客人数7人。车辆投保于中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司,投保交强险及车上人员责任险（保险金额为司机2万元）、第三者责任险保险50万元，有效期至2020年3月2日24时。2019年3月21日，该车辆经益阳市嘉和机动车检测站安全技术检验，检验结果合格,事发前车辆状态正常。
2.驾驶人基本情况
邓夏良，湘H5E080面包车驾驶人，男，汉族， 47岁，桃江县灰山港镇栗子山村栗子山组村民，准驾车型C1，驾驶证号432325****04059392，初次领证日期：2009年11月20日，颁证机关：益阳市公安局交警支队车辆管理所，有效期至2025年11月20日，邓夏良在1月14日的发生的事故中死亡。
3.事故车辆当天行驶轨迹
2020年1月14日7时许，邓夏良驾驶湘H5E080面包车从3号门岗处进场至14#机位进行挡土墙修复作业。 11时许，邓夏良驾车下山回家吃午饭，午饭后驾车给其它作业人员送饭返回至14#机位。15时许，邓夏良驾车至5-1#主干道18#机位附近给自家装运柴火， 17时10分许，邓夏良驾车掉头时因操作不当，车辆坠崖。（车辆行驶轨迹示意图见图一）
（二）范家洞风电项目基本情况
1.项目名称：湖南范家洞48.4mw风电项目；项目工程位于湖南省益阳市桃江县灰山港镇
境内的山顶（脊）上，场址距离益阳市约55km，距离桃江县城约22 km，区域内属低山地貌，场址海拔高度为270m～690m间。项目核准日期为2016年9月28日,2018年9月27日开工建设。项目计划投资3.9亿元，项目拟安装22台单机容量为2.2mw的风力发电机组，总装机量为48.4mw，项目建成后预计年上网电量为8468万kwh,与邱家仑风电场共用一座升压站。风电场设计新建道路24.98km，包含风电场进场道路、场内道路及各风机机组平台开挖路基路面，至今毛路已全部开挖完成，风机基础浇筑完成15基，风机吊装完成10台，风机并网发电完成8台。
2.项目施工单位：湖北勇兴建设工程有限公司；公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股);公司住所:武汉市汉南区沙帽街薇湖路196-198第一层;法定代表人朱志勇;注册资本6660万人民币；成立日期:2013年7月29日;统一社会信用代码91420113074458049Q;经营范围:市政工程、建筑工程、土石方工程、园林绿化工程、电力工程施工、电力设施承装、承修、承试等;公司资质类别及等级:电力工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级，安全生产许可证有效期至2021年8月13日。
3.施工合同签订情况：2019年7月5日，湖北勇兴建设工程有限公司承包范家洞风电场项目工程剩余风电场道路、风机吊装平台、风机基础及箱变基础工程，并签定《施工合同》，范家洞风电场工程项目48.4mw风电场道路新建8.725公里；吊装平台18个；道路及平台工程配套的管涵、挡土墙、护坡、施工便道、路面标志牌线、防撞墩等辅助工程的未完部分。
4. 桃江县栗子山建筑劳务有限公司基本情况：住所：桃江县灰山港镇栗子山村栗子山村民组。注册资本：50万人民币，成立日期：2019年10月16日，统一社会信用代码：91431100768039084N，法定代表人：邓夏良，邓夏良为栗子山村委工作人员，村委委托其协调风电施工的相关事宜，为了方便工程款公对公转账，于是邓夏良注册成立了桃江县栗子山建筑劳务有限公司，公司未建立相关制度及管理机构。
5.挡土墙劳务分包情况及作业人员入场规定：该施工项目开始后，当地村民时有阻工并要求到施工项目上务工，为了不影响施工进展，同时解决部分当地村民的务工需求，在镇政府及村委的协调下，湖北勇兴建设工程有限公司同意将部分挡土墙劳务工程承包给当地村民， 2019年10月14日，栗子山村委委托邓夏良与湖北勇兴建设工程有限公司签订《浆砌挡土墙合同》，并且约定，凡是到风电场内作业的人员必须有栗子山村委的介绍信，经湖北勇兴建设工程有限公司批准同意后方可入场施工作业。2019年10月10日，灰山港镇人民政府组织栗子山村委、项目建设单位、项目施工单位负责人召开协调会议，并形成会议纪要（灰府阅[2019]第18次），会议纪要明确要求设置哨卡，严禁无关车辆进入，上山下山人员步行上山或者由施工单位派符合安全要求的车辆定时定点接送。
6.设备离场通知情况：2019年12月31日，因春节临近，连续阴雨天气，无法满足现场施工作业，为确保人员、设备安全，湖北勇兴建设工程有限公司通知所有施工设备离场，并对施工设备租赁方下发“解除设备租赁合同的通知”。因邓夏良有一台挖机在施工现场作业，公司在镇政府工作人员的见证下通知了邓夏良本人，要求其挖机在三日内退出现场，邓夏良在通知上签字同意。
7.停工通知情况及停工后安全管理情况：2020年1月10日，经报建设单位、监理单位批准同意，施工项目全场停工，停工前，项目部经理喻军、项目总工刘庆芳均以电话通知和当面口头的方式通知邓夏良，督促其挖机离场，并且停工期间不许施工作业。停工后，项目部安排项目经理喻军和资料员郭云飞负责停工期间的值班值守，项目部其它人员均放假回家。喻军和郭云飞按值班要求每天上山巡视，检查场内道路边坡安全隐患，以及是否有无关人员进入施工现场等，每天巡视到11#机位后，考虑到前方道路未经验收，就没再往前面巡视，安全巡视不到位，对门岗的值班值守不到位，1月14日，邓夏良等人在停工期间进入现场未被发现。
（三）事故现场及相关鉴定情况
1.事故路段情况：事故路段位于桃江县灰山港镇栗子山村沙坡脸山范家洞风电项目场内道路5-1#主干道18#机位旁，道路在建中，道路多为急弯、陡坡、深谷、悬崖凌空等危险地段（见图二、图三）。不符合安全通行条件，除挖掘机施工作业需要外，其它车辆未经批准不得进入该路段。该道路宽4m，为沙土夯实路面，东往西方向为 7%下坡，北侧靠山脊，南侧约为37%山崖且倾卸有施工时产生的大量裸露乱石，湘H5E080面包车坠落处为180m，落差110m，道路临边设置有警示桩。
图二：事故现场全貌
图三：事故现场全貌
2.现场地面痕迹：事发后车辆坠崖处有明显车辆碾压、停放的轮胎印痕，相对处南侧路面外有约宽3m松散沙石层，有明显可见宽约1.5m，长4.5m车辙及底盘拖印痕（符合车辆自此处坠落形成特征）（见图四），且延伸至坡下有明显石块松动翻转痕迹，自上往下在约28m处，散落有空气滤芯黑色塑料壳、灯玻璃碎片，约75m处散落有长条形门槛板且呈纵向摆放，约133m处散落有后保险杠，约160m处散落有左前轮及其减震器，约173m处散落有引擎盖，约180m处可见湘H5E080面包车车头朝南，车尾朝北，车身右侧着地。
图四：车辆拖痕坠落轨迹细目照
现场事故车辆位置：湘H5E080面包车坠落处距场内道路坠落起点落差110m，两点间距离180m ，头南尾北车身右侧侧翻（见图五、图六、图七）。
图五：红色方框为湘H5E080面包车事发前头西尾东停驶位置，双红线条为车辆坠入轨迹，黄色框为湘H 53106金刚牌货车调头摆放位置
图六：湘H5E080面包车事故侧翻观照
图七：湘H5E080面包车事故侧翻前、后观照
3.尸体鉴定结果：黄令中、许飞武、邓夏良、肖伏冬符合摔跌碰撞致重型颅脑损伤并闭合性胸腹部损伤死亡，邓雪军符合摔跌碰撞致重型颅脑损伤死亡。
4.车辆技术状况鉴定：湘H5E080面包车事发时安全技术性能有效.
5.事故形态分析鉴定：湘H5E080面包车在坡顶路段调头时因操作不当，车辆前轮驶出夯实路面进入松散填层，随松散路面下陷，重心发生变化后沿山坡翻滚坠落导致事故。
（四）入场处门岗管理情况
范家洞风电项目场内道路施工期间，在入场口（9#机位处）设置有门岗护栏，设立有“禁止通行”“ 施工区域私家车辆严禁入内”“施工重地闲人免入”“进场告知牌”，施工期间门岗安排专人值班，对入场人员及入场车辆进行审查把关，停工期间按要求对门岗护栏上锁，因特殊情况需要进入施工场内必须经批准同意后方可进入。（见图八、图九）
图八：施工场内道路起点设置的禁止通行牌
图九：入场口设置的门岗护栏
（五）邓夏良装运柴火情况
2020年1月14日下午3时许，邓夏良雇请邓胜安开金刚货车帮忙到18#机位运柴火，黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武等人前往帮忙装车，所装柴火约6吨，共217株。后经桃江县森林公安局调查，邓夏良运回的柴火是其在 2019年10月至2020年1月期间，利用在桃江县灰山港镇栗子山村范家洞风电场修砌挡土墙的同时，未经山主同意，且未办理林木采伐许可证的情况下，请其施工队的人员多次在栗子山村风电施工场18#机位处红线外将别人自留山的杂树进行砍伐，共计砍伐杂树217株，集中堆放于施工场内道路5-1#主干道18#机位附近。
（六）事故当天气候状况
根据桃江县气象局气象资料查询，观测数据显示，2020年1月14日17时至18时，桃江无降水现象，气温为5.6℃至5.9℃，东南风，风速为0.4至0.6米/秒，能见度在2551-2646米以内。
二、事故发生经过及救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年1月14日，邓夏良未向湖北勇兴建设工程有限公司项目部报告，也未经批准同意，利用施工项目停工期间，违规擅自组织人员进行挡土墙修复作业。 7时许,邓夏良驾驶湘H5E080面包车搭乘黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武4人前往范家洞风电项目14#机位附近进行挡土墙修复作业（该位置有一处挡土墙在停工前邓夏良组织人员砌好，还未经验收，因下雨挡土墙部分垮塌，邓夏良拿不到工程款，于是利用停工期间在项目部不知情的情况下组织人员进行修复）。11时许,邓夏良电话通知同村村民邓胜安开货车帮忙转运石头。13时许,邓胜安驾驶湘H53106金刚牌货车到施工处配合许飞武的挖机转运石头用于砌挡土墙。6人配合作业至15时许,挡土墙作业结束,邓夏良没有组织作业人员收工回家，而是雇请邓胜安开其货车去帮运柴火回家,雇请黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武帮忙装车，邓夏良驾驶湘H5E080面包车，载着黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武在前面带路,前往离14#机位挡土墙施工地点2.1公里远的5-1#主干道18#机位附近（栗子山村沙坡脸山）。到达后，邓胜安将货车掉头，邓夏良的面包车未掉头，邓夏良组织人员将路边堆放的柴火全部装上货车(约6吨)。17时10分许,邓胜安驾驶货车先出发,出发时看到黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武均已上了面包车，邓夏良已坐在面包车驾驶员位置准备掉头。邓胜安驾驶车辆回家的路上一直没见邓夏良的面包车跟上来。18时许，邓胜安将柴火送到邓夏良家后，仍然未见邓夏良等人回来，于是手机联系邓夏良，但邓夏良手机无人接听，打车上其它人员电话也无人接听，邓胜安预感情况不妙，马上将情况通知邓夏良家属和村支书。村支书得知情况后，迅速组织村民与失联人员家属上山寻找，同时将情况向镇政府报告。
（二）应急救援情况
事故发生后，桃江县应急局应急指挥中心值班室接消防救援大队电话报告，灰山港镇栗子山村有一车辆坠崖，5人失踪。接到报告后，值班人员立即向局领导和桃江县委、县政府汇报，县政府立即启动应急预案，迅速组织开展救援。省、市、县各级领导及相关部门负责人于当晚赶赴事故现场指导救援和善后工作， 22时55分，经全力搜救，在栗子山村沙坡脸山南面180m处悬崖下发现坠崖车辆，5名失踪人员中除肖伏冬被夹在面包车后门处外，其它4人依次在距坠崖处100多米位置找到，经搜寻人员确认5人均无生命体征。
（三）善后处理情况
救援工作结束后，桃江县政府、灰山港镇政府全力做好死者家属的安抚工作，建设单位、施工单位均派人协助政府妥善处理善后工作。1月15日15时50分许，镇政府牵头与5名死者的家属签订了善后处理协议，善后工作平稳妥当，无负面舆情。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
邓夏良驾车调头过程中因操作不当，面包车前轮驶出夯实路面进入松散填层后，面包车随松散路面下陷，重心发生变化，沿山坡坠落翻滚，车上人员未按要求系好安全带，在面包车坠崖过程中被摔出车外导致事故发生。
（二）事故的间接原因
邓夏良等5人安全法制意识淡薄，明知风电施工场内严禁私车及闲人进入，未经批准在停工期间违规进入施工场内擅自进行挡土墙作业，挡土墙作业结束后，未收工回家，反方向驾驶车辆违规前往不符合安全通行条件的区域装柴火，面包车在危险路段掉头时，无人指挥，全部人员上车导致事故扩大。
（三）事故性质及主要依据
经调查组认定,该起事故属于一起非生产安全事故，是一起车辆坠崖意外事故，主要依据有：
1.邓夏良等人在挡土墙施工作业结束后，没有直接回家，而是离开挡土墙施工作业点，到2.1公里外的18#机位附近帮邓夏良个人装运柴火，属于个人行为；
2.事故发生位置不在作业区域，也不在返回途中；
综上所述，该起事故为非生产安全事故。
四、事故处理建议
（一）免于追究责任人员
1.邓夏良，安全法制意识淡薄，未经允许违规驾车进入施工场内，在不具备车辆安全通行条件的场内道路上行驶， 操作不当导致面包车坠崖，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武安全法制意识淡薄，违规进入施工场内，乘车过程自我保护意识不强，对事故的扩大负有责任，鉴于其均在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）相关责任人员的处理建议
1.喻军，湖北勇兴建设工程有限公司范家洞风电项目部经理，停工期间对场内安全检查不到位，对无关车辆及人员私自进入场内未及时发现，履行职责不到位，建议由湖北勇兴建设工程有限公司依据公司内部制度给予辞退处理。
2.郭云飞，湖北勇兴建设工程有限公司范家洞风电项目部资料收集员、春节期间看场人员，停工期间对入场门岗管理不到位，对无关车辆及人员私自进入场内未及时发现，履行职责不到位，建议由湖北勇兴建设工程有限公司依据公司内部制度给予辞退处理。
（三）对施工单位的处理建议
该起事故虽然不属于生产安全责任事故，但湖北勇兴建设工程有限公司存在安全隐患整改不及时，施工项目安全管理不到位，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定依法给予行政处罚。
(四)问责处理建议
调查中发现灰山港镇党委政府在制定《交通问题顽瘴痼疾集中整治方案》过程中未将风力发电项目场内道路作为重点整治路段纳入方案，在集中整治行动中，尽管相关工作人员针对风力发电项目场内道路安全隐患结合方案采取了一定的措施，但仍然存在盲区，监管不到位；桃江县发展和改革局负责规划全县重大建设项目，按规定权限审批、核准、审核，负责政府投资项目实施的指导、协调和监督管理，对范家洞风电项目进行安全检查中对场内道路安全隐患检查不细，有疏忽。根据《中国共产党问责条例》第七条第九款、第十一条之规定，建议对下列人员问责处理：
1.唐胜，男， 1974年8月出生，大学文化，中共党员，事故发生时担任灰山港镇党委书记，负有重要领导责任，按照干部管理权限，建议由桃江县纪委监委对其进行谈话提醒。
2.王锋，男， 1976年1月出生，中共党员，灰山港镇党委副书记、镇长，负有重要领导责任，按照干部管理权限，建议由桃江县纪委监委对其进行谈话提醒。
3.周运贤，男，1969年6月出生，中共党员，桃江县发展和改革局党组成员、县优办主任，负有重要领导责任，按照干部管理权限，建议由桃江县纪委监委对其进行谈话提醒。
4.王良军，男， 1975年3月出生，大学本科，“1·14”事故发生时担任灰山港镇党委委员、副镇长，负有主要领导责任，按照干部管理权限，建议由桃江县纪委监委对其进行批评教育。
5.丁进保，男， 1962年4月出生，灰山港镇栗子山村支部书记兼安全员，负有直接领导责任，建议由桃江县纪委监委责令其作出书面检查。
（五）其它处理建议
1.事故发生后，市政府已对灰山港镇政府进行了约谈，建议责成灰山港镇政府向桃江县政府作出书面检查。
2.事故发生后，省安委办针对事故发生情况对桃江县政府进行了约谈，建议责成桃江县政府向市政府作出书面检查。
五、事故防范和整改措施
此次事故的发生教训深刻、影响大，给我市的安全生产工作带来很大压力，暴露出道路交通安全管理还存在一些问题和薄弱环节，人民群众法律意识不强、安全意识淡薄，同时也暴露出重点工程施工项目在管理方面存在的不足，安全隐患未及时消除和整改到位。为深刻汲取事故教训，举一反三，坚决遏制较大以上事故的发生，建议落实以下整改措施：
（一）进一步强化企业主体责任。结合此次事故中暴露出问题进行隐患排查整治，加强对施工场内道路的有效管理，进一步完善和建立健全各项制度，对违规租用当地施工设备和不符合劳务要求的临时务工人员予以清退，各级管理人员要认真履行安全管理职责，加强对进场门岗的管理，节假日期间严格人员值班值守。
（二）进一步压实政府安全监管和行业监管责任 。各级政府要深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展思想，从推进平安建设、保障人民群众生命财产安全的高度，切实提高认识，真正落实安全生产属地管理责任，全面构建重大风险识别、监测管控和化解处置体系，牢牢守住公共安全底线。县级人民政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全”和“谁主管谁负责”的要求，压实部门监管责任，主动研究提出针对性防范措施，并全力抓好落实。
（三）进一步加强边远农村地区道路交通管理基础工作。各级政府要结合安全生产专项整治三年行动和交通顽瘴痼疾集中整治行动，加强对农村边远地区车辆、驾驶人管理，推动完善农村道路交通安全管理组织网络，将农村道路交通安全纳入基层社会治理网格化管理，要结合推广实施“两站两员”建设工作，加强交通管理人员的业务培训、指导，确保治理有效， 使农村交通安全管理落到实处。加强安全宣传和警示教育，根据农村山区人民群众生产生活特点，努力推动交通参与者提高安全守法意识，实现交通安全自我防护。
（四）进一步优化营商环境和保障重点项目建设环境。深入开展扫黑除恶专项斗争，开展重点项目建设周边环境治理专项行动，严厉打击“强行阻工堵路、强揽工程、违规强撞进入施工作业场所”等破坏和侵害企业合法利益的违法行为。森林公安部门要加大对违法盗伐林木行为的打击力度，尤其是借重点建设项目施工之际超范围越红线实施盗伐树木的行为。当地政府要畅通交流渠道，搞好协调沟通，充分听取施工单位的诉求和意见建议，着力解决施工单位反映的难点问题，保障良好的项目建设环境。
桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆坠崖
事故调查组
2020年8月25日